鹽敏感性高血壓患者體位性低血壓和體位性高血壓與靶器官損害的關系分析〔1〕

衛建輝，翟哲民，王玉梅，李敏，尚麗麗，杜柳楊，劉存學，劉玲，張翠萍，齊鶴，王琦，張翠

(1.三門峽市中心醫院，河南 三門峽 472000；2.三門峽職業技術學院，河南 三門峽 472000)

鹽敏感性高血壓(SSHT)是指高血壓患者攝入高鹽后血壓明顯升高，減少或限制鹽的攝入后血壓下降，是一種特殊類型的高血壓。調查顯示[1]，SSHT占我國高血壓人群的50%～60%，高血壓人群的51%患者具有鹽敏感性。臨床研究顯示[2]，SSHT患者的心臟、腎臟等靶器官損害出現得更早、更嚴重，且心血管事件發生率及病死率顯著升高。體位性高血壓(OHT)和體位性低血壓(OH)也是高血壓診治過程中經常遇到的疾病。OH可增加患者左心室肥厚、缺血性腦卒中、摔倒及動脈硬化等不良事件發生風險，導致預后不良[3]。研究顯示[4-5]，OHT或OH是無癥狀性腦卒中、暈厥和心血管事件的獨立危險因素，極易發生暈厥、心腦血管事件等。目前，SSHT患者合并OHT和OH的研究報道較少。本研究旨在探討SSHT患者OHT和OH的構成比、血壓的特點以及靶器官功能損害情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2020年6月三門峽市中心醫院高血壓科住院確診為SSHT的患者380例，均符合《中國高血壓防治指南(2018年修訂版)》中高血壓的診斷標準[6]以及鹽敏感性高血壓的定義，其中男203 例，女177 例，年齡(45.37±4.23) 歲。納入標準：年齡18～65 歲；明確診斷為高血壓；意識清楚，行動自如可配合檢查；患者及其家屬均知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：繼發性高血壓(如腎性高血壓、腎血管性高血壓、原發性醛固酮增多癥、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、嗜鉻細胞瘤或副神經節瘤等)；不能完全配合臥立位血壓測量的患者；有腦血管病后遺癥如肢體功能障礙；合并有嚴重的心臟瓣膜性疾病、心力衰竭、肝臟疾病、慢性腎臟病、血液系統疾病及惡性腫瘤等；患有精神疾病或智力、肢體活動障礙不能配合者。所有患者均在進行各項檢查之前同意并簽署知情同意書，且得到我院醫學倫理委員會的批準，本研究符合《赫爾辛基宣言》的基本原則。

1.2 方法

對入選的380 例SSHT患者進行臥立位血壓測量，依據體位血壓情況分為OH組、OHT組及體位性正常血壓(ONT)組。高血壓的鹽敏感性測定：采用國際標準方法進行急性靜脈鹽負荷試驗。試驗分兩天完成：第1 天鹽水負荷期(隨意膳食下，8：00-12：00靜脈輸注生理鹽水2 L)，第2 天削減鈉量期(全天10 mmoL/d的低鹽膳食，10：00，14：00和18：00分別服用利尿劑呋塞米40 mg)。凡是鹽水負荷后平均動脈壓(MAP)(MAP=舒張壓+1/3脈壓)較負荷前升高幅度和服呋塞米后平均血壓較服用前下降幅度的二者之和≥10 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，即判定為鹽敏感者，<10 mmHg判定為鹽不敏感者。測量兩期末的血壓，平均動脈壓差≥10 mmHg者為鹽敏感者，<10 mmHg者為鹽不敏感者。

1.2.1 血壓的標準測量方法

血壓測量：選擇經過定期校準的水銀血壓計，參照《中國血壓測量指南》[7]進行血壓測量。參加本研究血壓測量的全部工作人員均經過嚴格的、統一的標準化培訓。測量前靜臥1 h，于安靜狀態下測量左側臂肱動脈血壓，記錄收縮壓(SBP)與舒張壓(DBP)的數值，在鹽負荷前、負荷結束時和口服呋塞米后次日分別測量血壓，每次均需測量3 遍，同一次的血壓測量每一遍均間隔至少1 min以上，并分別計算MAP。臥立位血壓：所有患者均于每日上午7：00-10：00測量臥立位血壓?；颊呷∨P位，安靜休息至少5 min后測定的血壓值即為臥位血壓；患者由臥位轉為立位，測量站立后即刻(30 s)的血壓和站立位2 min時的血壓，取其平均值。測量血壓時，血壓計需與心臟保持同一水平，在測量的同時記錄相應的心率。如果患者在體位轉變時出現心悸出汗、身體晃動、眩暈、黑曚等現象，應立即予以平躺，緩解癥狀。

24 h動態血壓監測：采用北京斯坦德利醫療科技有限公司動態血壓監測儀(WBP-02型)。測量時間從上午6：00-7：30至次日上午6：00-7：30，袖帶置于患者左上臂，自動充氣測量收縮壓、舒張壓，并且記錄心率。設置白天(6：00-21：59)為每15 min測量記錄1 次，夜間(22：00-次日5：59)為每30 min測量記錄1 次，自動監測24 h，監測期間可以日?；顒?。每小時區間有效讀數無缺漏，同時設定SBP>260 mmHg或者<70 mmHg，DBP>150mmHg或者<40mmHg時的數據予以剔除，24 h動態血壓監測的有效數據>90%。

觀察指標：24 h、白天、夜間平均收縮壓和平均舒張壓，并計算24 h、白天、夜間血壓標準差。

1.2.2 體位性血壓異常的診斷

本研究的體位性血壓異常采用美國自主神經科學學會和美國神經病學會診斷標準[8]，OH的診斷標準：從臥位轉為立位3 min以內，SBP下降≥20 mmHg和(或)DBP下降≥10 mmHg，或者在直立傾斜試驗中至少60°，3 min內出現上述的血壓變化，可伴或不伴各種低灌注臨床綜合征。OHT的定義：患者由平臥轉為站立位后30 s和2 min平均SBP升高≥20 mmHg。ONT的定義：無上述OHT和OH者。

1.2.3 常規指標檢測

入選患者均于清晨空腹采取靜脈血，檢測C反應蛋白(CRP)、血肌酐、甘油三酯、血尿酸(UA)、空腹血糖、N端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、尿微量白蛋白(U-mALB)等生化指標。

1.2.4 主要指標

高血壓靶器官損害包括左心室肥厚(LVH)和/或左室高電壓、腦卒中、眼底血管病變和腎小球濾過率(eGFR)下降。心臟損害采用超聲心動圖，結果提示左心室肥厚。LVH定義為左室質量指數(LVMI)≥125 g/m2(男性)或者≥110 g/m2(女性)。腦部以頭顱MR或者CT檢查符合腦卒中診斷標準。眼底血管損害以眼底鏡檢查視網膜動脈病變，按Keith-Wagener和Barker四級分類法，Ⅰ～Ⅳ級均是高血壓性眼底病變。eGFR運用簡化腎臟病飲食改良研究(MDRD)公式計算：[186.3×(血肌酐)-1.154×年齡-0.203×(0.742女性)(1.0男性)]。當eGFR<90 mL·min-1·1.73 m2時定義為eGFR降低。

1.2.5 意外事件觀察

記錄患者進行體位血壓測量過程中及其后30 min內跌倒、暈厥等意外事件的發生率。本研究過程中未出現跌倒、暈厥等意外事件。

1.2.6 統計學方法

2 結 果

2.1 三組構成比

380 例SSHT中OH組患者85 例(22.37%)，OHT組患者64 例(16.84%)，ONT組患者231 例(60.79%)。

2.2 三組一般資料比較

三組患者的性別、年齡、體質量指數、C反應蛋白、甘油三酯(TG)、血尿酸、空腹血糖、N端腦鈉肽前體、血肌酐以及尿微量白蛋白比較，差異均無統計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 三組一般資料比較

2.3 三組動態血壓平均值比較

三組的全天平均血壓、白天平均血壓及夜間平均血壓情況見表2。

表2 三組動態血壓平均值比較 單位：mmHg

2.4 三組靶器官損害發生率比較

OH組及OHT組患者靶器官損害的發生率高于ONT組，差異均有統計學意義(P<0.05)(見表3)。

表3 三組的靶器官損害發生率對比 單位：例(%)

3 討 論

SSHT是臨床較為常見的一類高血壓病。調查顯示[1]，SSHT占我國高血壓人群的50%～60%。

牟建軍等[9]研究顯示，SSHT患者的靶器官損害出現較早，程度較嚴重，且心腦血管疾病的發病率和病死率顯著增加。OH或OHT是無癥狀性腦卒中、暈厥和心血管事件的獨立危險因素，OH也是急性心肌梗死、心力衰竭、腔隙性腦梗死等發病和全因死亡的獨立危險因素[10]。研究報道[12]，我國高血壓患者中OHT的比例約4.2%，一般表現為舒張壓升高并且波動較大，部分可伴心慌、出汗、疲倦。直立性心動過速、對利尿劑耐受、站立時腿部皮膚變為藍色是OHT的3 個主要特征，可導致高血壓靶器官損害、隱匿性腦梗死與認知功能障礙等。研究顯示[12]，OH發病率6%～35%，與血壓升高顯著相關。因此，SSHT伴OH或者OHT發生靶器官損害更早，進展更快，程度更嚴重，早期血壓達標有利于減少靶器官損害。

本研究結果顯示，SSHT患者中OH 85 例，構成比為22.37%，OHT 64 例，構成比為16.84%，ONT 231 例，構成比為60.79%，其原因可能與鹽敏感性的生理特性相關。臨床實踐中進行OHT篩查的指標有：年齡、體質量指數、立臥位的收縮壓和舒張壓、甘油三酯、空腹血糖、血尿酸、血肌酐、尿微量蛋白、頸動脈超聲(有無斑塊)、心臟超聲(左心室質量分數、舒張功能指標)、顱腦CT或者MR等[8]。本研究一般資料顯示SSHT伴OH或OHT的患者男性略多于女性，以中青年居多，超重或者肥胖普遍存在；與ONT組患者比較，OH組、OHT組患者的甘油三酯、血尿酸、空腹血糖、N端腦鈉肽前體、尿微量白蛋白水平均有增高，可能與患者的不良生活習慣、工作方式、飲食結構等有關，而超重或肥胖、高脂血癥、高尿酸血癥作為心血管病的危險因素可促進或者加重原來靶器官損害。董月等[13]研究證實，OH與臥位血壓升高、高血壓分級及早期腎功能損傷有關。研究發現[14]，OHT與隱匿性高血壓、清晨高血壓、血壓的變異性高度相關。本研究顯示，三組間的全天平均血壓、白天平均血壓及夜間平均血壓比較，差異有統計學意義，晝夜節律均消失，幾乎全部表現為非杓型，這與既往的研究結果一致[15]。

SSHT患者特征性的動態血壓改變和其本身的鹽敏感性的特質密切相關。鹽敏感性的病理機制是遺傳性或者獲得性鹽敏感者機體細胞膜鈉離子轉運能力以及血管平滑肌收縮反應存在某種缺陷。最新研究結果顯示[11]，OHT時機體內的交感神經過度興奮，β和α1受體被過度激活，進而引起內皮細胞損傷及心肌細胞肥厚，從而導致心血管重塑。OHT與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病發病風險呈正相關，且與外周血管損害密切相關[16]。有研究顯示[17]，OHT患者的尿蛋白排泄率增加，其臥立位血壓的變化與腎功能異常密切相關；OHT也是高血壓患者發生隱匿性腦梗死和進展性深部腦白質病變的獨立危險因素。池洪杰等[18]的研究證實了OH可增加心、腎、腦、視網膜動脈以及外周動脈損害。本研究表明，SSHT患者中三組均出現靶器官損傷，OH組和OHT組的靶器官損害發生率均高于ONT組，差異均有統計學意義(P<0.05)，提示體位血壓異常易加重靶器官損害，這與文獻報道一致[19]。我們認為這與SSHT獨特的發病機制緊密關聯。研究表明[20]，SSHT患者因高鹽的攝入，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)，增強交感神經系統活性，血管緊張素含量下降，醛固酮含量增加，血管活性物質減少，促進心肌纖維化、腎小球硬化，水鈉潴留，從而引起血壓升高，導致心腎等靶器官損害。當發生OHT或者OH時，人體原有的正常心血管生理狀態發生頻繁的異常改變，激活全身的交感神經系統，使其興奮性增加，導致分布于心臟、腎臟的交感神經異常興奮，從而引起心腎損傷。OHT或OH患者的全身交感神經活性增強，使血壓變異性增大，長期處于此狀態可致血管內皮功能障礙，血管壁損傷，促進高血壓的發展，也是易出現心腦腎等靶器官損害的重要因素。

綜上所述，體位性血壓異常是高血壓靶器官損害的重要因素，SSHT患者合并OHT和OH時靶器官損害出現的更早、更嚴重。因此，精準醫學時代，加強OHT或OH的精準診斷、早期干預及規范治療十分重要，血壓控制平穩利于減少靶器官損害及不良事件的發生。