基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的家庭醫(yī)生服務(wù)模式及構(gòu)建研究〔1〕

劉鴻齊，王敬偉

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西 太原 030001)

家庭醫(yī)生作為居民健康的“守門人”、醫(yī)療資源的“調(diào)節(jié)者[1]，在分級診療的推進(jìn)過程和健康中國的建設(shè)進(jìn)程中，都發(fā)揮著承上啟下的作用。2016年《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)意見的通知》明確提出，加快推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)[2]。

1 我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)經(jīng)典模式

2017年，在家庭醫(yī)生試點(diǎn)開展一年后，原國家衛(wèi)生計劃生育委員會在上海召開了全國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)現(xiàn)場推進(jìn)會，已經(jīng)開展了家庭醫(yī)生服務(wù)的地市總結(jié)了實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，形成了5 種比較經(jīng)典的家庭醫(yī)生服務(wù)模式。分別是上海的“1+1+1”服務(wù)模式、江蘇鹽城大豐區(qū)的“基礎(chǔ)包+個性包”服務(wù)模式、浙江杭州的“醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化”模式、福建廈門的“三師共管”模式和安徽定遠(yuǎn)的“按人頭總額預(yù)付”模式[3]。

1.1 “1+1+1”服務(wù)模式

上海市提出的“1+1+1”服務(wù)模式充分尊重居民意愿，根據(jù)自愿原則，由居民自主與1個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生進(jìn)行簽約，然后再自主選擇與1家區(qū)級和1家市級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行簽約，形成“1+1+1”的組合模式。“1+1+1”服務(wù)模式為醫(yī)療資源上下流動提供了渠道和可行機(jī)制，在尊重個人意愿的基礎(chǔ)上，提升了簽約服務(wù)吸引力[4-5]。

1.2 “基礎(chǔ)包+個性包”服務(wù)模式

江蘇鹽城大豐區(qū)提出的“基礎(chǔ)包+個性包”服務(wù)模式將家庭醫(yī)生服務(wù)進(jìn)行分類組合，分為免費(fèi)基礎(chǔ)包和個性化服務(wù)包。基礎(chǔ)包包括基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療，個性化服務(wù)包主要為特殊人群(老人、小孩以及慢性病患者)提供服務(wù)。除此之外，通過衛(wèi)生、醫(yī)保及民政等部門的全力配合，營造了適宜簽約服務(wù)的政策環(huán)境，提高了居民對簽約服務(wù)的認(rèn)可度和全科醫(yī)生的職業(yè)自豪感[6-8]。

1.3 “醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化”模式

浙江杭州提出的“醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化”模式以社區(qū)為服務(wù)范圍，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的中心作用，以上級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的縱向協(xié)同服務(wù)為支撐，為簽約居民提供連續(xù)、高效、個性化的健康管理、社區(qū)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診、家庭病床等醫(yī)、養(yǎng)、護(hù)一體化服務(wù)。“醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化”模式最大優(yōu)勢是將簽約費(fèi)用的財政保障機(jī)制落到實(shí)處，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保對項(xiàng)目的支撐[9]。

1.4 “三師共管”模式

廈門推出了由三級醫(yī)院專科醫(yī)師、基層全科醫(yī)師和健康管理師共同組成的“三師共管”團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式。該模式明確了團(tuán)隊(duì)各類人員職責(zé)。專科醫(yī)師重在作出明確診斷并制訂醫(yī)療方案，同時完成對全科醫(yī)師的帶教和指導(dǎo)工作；全科醫(yī)師負(fù)責(zé)治療方案的執(zhí)行、病情日常監(jiān)測和開展雙向轉(zhuǎn)診；健康管理師負(fù)責(zé)實(shí)施健康宣教和患者行為干預(yù)。該模式提高了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平和服務(wù)能力，不僅形成了“醫(yī)防融合、防治結(jié)合”的新模式，而且通過上下聯(lián)動，提升了患者對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的認(rèn)可度。

1.5 “按人頭總額預(yù)付”模式

安徽定遠(yuǎn)提出的按人頭總額預(yù)付模式，是指將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與縣域三級(縣、鄉(xiāng)、村)醫(yī)療共同體建設(shè)進(jìn)行“打包”，將新農(nóng)合資金按人頭總額預(yù)付給醫(yī)療共同體的牽頭單位，從而建立起服務(wù)、責(zé)任、利益、管理“四位一體”的運(yùn)行機(jī)制。該模式將家庭醫(yī)生的績效與簽約患者數(shù)量、質(zhì)量、效果直接掛鉤，調(diào)動基層醫(yī)生開展簽約服務(wù)的積極性，同時合理控制服務(wù)費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療資源及醫(yī)療服務(wù)下沉的目標(biāo)[10]。

以上5 種模式各有特點(diǎn)，從不同層面探索并推動了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的開展，但是，5 種模式有共性問題：基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給能力不足、居民對簽約服務(wù)的認(rèn)可度不高、家庭醫(yī)生服務(wù)運(yùn)行機(jī)制不完善等。這些問題導(dǎo)致了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)“只簽不約”“簽約分離”的現(xiàn)象。因此，尋找一種既能彌補(bǔ)基層醫(yī)療衛(wèi)生資源匱乏的現(xiàn)狀，又能提高家庭醫(yī)生的簽約率，實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生與簽約患者實(shí)時互動的家庭醫(yī)生服務(wù)模式顯得尤為重要。

2 基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的家庭醫(yī)生服務(wù)模式的提出

隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”的逐漸普及和應(yīng)用，2016年開始，國家先后出臺一系列政策法規(guī)，推動“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的發(fā)展。國務(wù)院出臺多項(xiàng)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”具體指導(dǎo)意見，從規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務(wù)內(nèi)容，創(chuàng)新“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務(wù)理念，探索“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務(wù)模式，培育“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務(wù)業(yè)態(tài)等方面做了具體安排。隨著互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療的融合越來越深以及大健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”儼然成為推動分級診療落地生根的有效工具。通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)匯聚醫(yī)療活動和健康管理沉淀的數(shù)據(jù)，運(yùn)用管理平臺的信息互通服務(wù)，能夠?yàn)獒t(yī)生患者溝通節(jié)省時間和成本[11]。因此“互聯(lián)網(wǎng)+”與家庭醫(yī)生的融合為解決當(dāng)前家庭醫(yī)生“只簽不約”問題帶來了可能，為促進(jìn)社區(qū)居民、家庭醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的協(xié)同聯(lián)動和信息共享創(chuàng)造了機(jī)遇[12]。

3 “互聯(lián)網(wǎng)+”的家庭醫(yī)生服務(wù)模式構(gòu)建與功能實(shí)現(xiàn)

基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的家庭醫(yī)生服務(wù)模式是指以居民為中心，以“互聯(lián)網(wǎng)+”等信息化技術(shù)為手段，在自主自愿的基礎(chǔ)上，由家庭醫(yī)生和居民簽訂協(xié)議，圍繞居民個人的健康需求，以可穿戴設(shè)備、人工智能、健康數(shù)據(jù)及互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為支撐，為簽約居民提供醫(yī)療服務(wù)、健康咨詢、居家護(hù)理等一體化的協(xié)同健康管理新模式。“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生的服務(wù)模式有利于使居民獲得低成本、高質(zhì)量、可持續(xù)、個性化的服務(wù)。本文提出的基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的家庭醫(yī)生服務(wù)模式，其管理架構(gòu)可以簡單地概括為“一網(wǎng)三端”，即慢病網(wǎng)、患者端、醫(yī)生端和PC管理端。

慢病網(wǎng)，即物聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)采集平臺。該平臺上有醫(yī)生和患者兩個不同的登錄界面，醫(yī)生可以根據(jù)其身份的不同，選擇家庭醫(yī)生登錄入口或者專科醫(yī)生登錄入口。從不同的入口登錄，界面顯示的內(nèi)容不同。家庭醫(yī)生界面內(nèi)容包括家庭醫(yī)生的基本信息、在線簽約患者、對患者血壓和血糖等指標(biāo)進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測、與患者進(jìn)行實(shí)時的信息和視頻交流、慢病的最新研究動態(tài)等。專科醫(yī)生界面包括專科醫(yī)生所在醫(yī)院和專業(yè)以及擅長的技術(shù)等基本信息、與慢病相關(guān)的中英文文獻(xiàn)、慢病知識推送、與家庭醫(yī)生進(jìn)行實(shí)時的信息和視頻交流、對家庭醫(yī)生進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)等。患者登錄界面有患者的基本信息、健康檔案、與醫(yī)生的簽約交流，實(shí)時更新的慢病小常識以及慢病商城等內(nèi)容。患者可以在商城購買血壓計、血糖儀、試紙等慢病相關(guān)器材。上述所有端口的數(shù)據(jù)都會聚合在這個平臺上，為大數(shù)據(jù)分析提供基礎(chǔ)。

患者端，即供患者登錄的APP應(yīng)用客戶端。在患者端，患者可通過手機(jī)、平板電腦、腕表等移動終端或相關(guān)應(yīng)用，全面記錄個人運(yùn)動、生理數(shù)據(jù)，進(jìn)行健康狀態(tài)的自測評估，并開啟就醫(yī)提醒，建立個人健康檔案，與家庭醫(yī)生實(shí)現(xiàn)在線簽約以及附近醫(yī)院的定位推薦[13]。通過上述功能的實(shí)現(xiàn)，提高患者自我管理能力。

醫(yī)生端，即供醫(yī)生登錄的APP應(yīng)用客戶端。醫(yī)生端包括家庭醫(yī)生和專科醫(yī)生兩個客戶端。家庭醫(yī)生端可動態(tài)監(jiān)管用戶的健康數(shù)據(jù)，并通過電話、視頻、短信等方式提供遠(yuǎn)程健康協(xié)助，可以實(shí)現(xiàn)在線簽約、患者管理、隨訪管理、健康宣教和文獻(xiàn)檢索等功能，提升居民對健康管理的依從性。專科醫(yī)生端的使用對象是三甲醫(yī)院的專科醫(yī)生，它可以實(shí)現(xiàn)專科醫(yī)生與家庭醫(yī)生的交流互動以及三甲醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診等功能。

PC管理端，即電腦管理端。用電腦對上述移動終端進(jìn)行管理。在PC管理端，通過醫(yī)院管理、社區(qū)管理、醫(yī)生管理、患者管理以及轉(zhuǎn)診管理等功能模塊和沉淀的數(shù)據(jù)，建立簽約患者大數(shù)據(jù)分析平臺。大數(shù)據(jù)分析平臺可提供多種數(shù)據(jù)分析服務(wù)，比如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可通過分析數(shù)據(jù)，提前開展對亞健康人群的危險因素干預(yù)(見圖1)。

圖1 基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的家庭醫(yī)生服務(wù)模式大數(shù)據(jù)分析平臺

4 構(gòu)建基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的家庭醫(yī)生服務(wù)模式的意義

4.1 落實(shí)分級診療制度

分級診療，基礎(chǔ)在“診”，關(guān)鍵在“療”。診，不僅包括診斷，也包括首診、分診。基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的家庭醫(yī)生服務(wù)模式旨在充分發(fā)揮家庭醫(yī)生的首診和分診作用，通過專業(yè)的首診和分診，分流患者，真正實(shí)現(xiàn)小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院。療，不僅包括醫(yī)院的治療，也包括社區(qū)的康復(fù)，該項(xiàng)目在社區(qū)康復(fù)方面充分考慮了提醒、隨訪、指導(dǎo)、監(jiān)測，保證了慢性疾病的治療效果。該模式可以協(xié)助患者在家庭醫(yī)生的指導(dǎo)下更好地進(jìn)行自我健康管理，從而將醫(yī)療服務(wù)提前至家庭預(yù)防，延伸至社區(qū)康復(fù)。

4.2 促進(jìn)家庭醫(yī)生“簽約”落地

基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的家庭醫(yī)生服務(wù)模式，針對家庭醫(yī)生服務(wù)普遍存在的“簽而不約”問題，提出將常規(guī)社區(qū)慢病管理流程進(jìn)行整合，將社區(qū)醫(yī)生服務(wù)進(jìn)行細(xì)化和智能提示，優(yōu)化健康宣教、生活方式指導(dǎo)、警示提醒、專科提醒、音頻和視頻實(shí)時溝通等內(nèi)容，極大地提高了家庭醫(yī)生工作效率。同時對于社區(qū)需要開展的隨訪工作進(jìn)行科學(xué)設(shè)計，做到靈活隨訪、操作留痕，讓每條隨訪信息都有跡可循，是社區(qū)開展慢病管理工作中的得力助手。

4.3 助力醫(yī)療聯(lián)合體協(xié)同醫(yī)療

醫(yī)療聯(lián)合體是有效實(shí)現(xiàn)分級診療目標(biāo)的措施之一，醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部醫(yī)院之間的幫扶合作包括上級醫(yī)師指導(dǎo)、聯(lián)合查房、遠(yuǎn)程會診、疑難病例討論等內(nèi)容。基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的家庭醫(yī)生服務(wù)模式整合了基層醫(yī)院、三甲醫(yī)院之間的幫扶關(guān)系，實(shí)現(xiàn)了一體化管理。在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部完成的實(shí)時醫(yī)醫(yī)溝通，可助力基層醫(yī)院提高診療質(zhì)量，促進(jìn)協(xié)同診療模式的實(shí)現(xiàn)。

4.4 防治結(jié)合促進(jìn)全民健康

基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的家庭醫(yī)生服務(wù)模式以契約化的服務(wù)為居民，特別是老年人、兒童和慢性疾病患者等重點(diǎn)人群提供安全、及時、連續(xù)、高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。線上契約關(guān)系一旦建立，家庭醫(yī)生就可以在平臺上實(shí)時監(jiān)測患者的血壓、血糖、心率等指標(biāo)，從防、治、養(yǎng)、教等方面對簽約患者及家屬進(jìn)行生活方式和生活習(xí)慣的干預(yù)，普及疾病防治知識，降低發(fā)病率。這將一定程度從根源上緩解大醫(yī)院人滿為患和以醫(yī)院作為主體的衛(wèi)生服務(wù)模式無法滿足當(dāng)前患者需求的矛盾，讓醫(yī)生與患者在實(shí)現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保健”的健康中國道路上攜手前進(jìn)。

在新時代背景下，國家大力推行創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”很可能成為健康中國建設(shè)的突破口，基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的家庭醫(yī)生服務(wù)很可能幫助創(chuàng)建一個更現(xiàn)代化、人性化、方便快捷、高效安全、智能智慧的基層醫(yī)療保健服務(wù)新時代[13]。