心肌壁內血腫的診治進展

高超 崔振雙 張源波

518172 深圳，北京中醫藥大學深圳醫院(龍崗)心血管內科(高超)；100700 北京，中國人民解放軍總醫院第七醫學中心心血管內科(崔振雙、張源波)

心肌壁內血腫是指各種原因導致心肌出血或冠狀動脈破裂引起的血液在心肌內(心外膜下)積聚，從而引發一系列病理改變及臨床表現，英文文獻中稱之為intramyocardial hematoma(IMH)或intramyocardial dissecting hematoma，中文亦稱之為心肌血腫或心肌夾層血腫。此類血腫需要同導管操作相關或抗凝不充分等原因導致的心內膜血栓相區分，也要同心臟壓塞造成的積聚于心包腔的血腫相區分，此外，還要同臨床上出現的自發性或繼發性冠狀動脈血管壁內血腫相區分[1]。IMH本身在臨床上并不常見，國內外文獻偶有報道，但嚴重的IMH可導致心臟破裂或壓塞而危及生命，需要臨床醫師對其發病原因、分類、診斷及治療加強認識。

1 IMH的成因

IMH形成的直接原因是心肌撕裂。病理上可分為兩種，一種是直接的撕裂，如導管、球囊等介入器械的接觸性損傷，此種情況的最早期其實是單純的心肌撕裂，稱為心肌夾層，如果在夾層之間出現血液聚集并形成血腫，即為IMH；另一種為出血性的分離，由于血液在有限的空間內產生壓迫，導致心肌肌纖維的撕裂和分離[2]或使原有心肌撕裂的范圍進一步擴大，上述情況可單獨存在，但多并存。

2 IMH的分類

2.1 按照部位分類

按照部位可分為心房肌壁內血腫和心室肌壁內血腫，文獻報道中心室血腫更多見，可能與心室收縮運動幅度大、心室腔壓力高、血流速度快等因素相關，但臨床上也有房室交界區出現IMH的病例報道[3]，血腫主要凸向心房側，可能與心室腔壓力高、瓣環處血流速度快，血腫更易從壓力大的心室側向壓力小的心房側撕裂心肌有關，臨床上也有單純出現心房肌血腫的病例報道[4]，此外，Sandoval等[5]報道了一例心肌血腫位于室間隔的病例，血腫造成了左室流出道的梗阻。

2.2 按照病因分類

按照病因可分為自發性和繼發性兩種，繼發性主要是指心血管相關手術操作造成的心肌直接損傷或冠狀動脈破裂所致的血液在心肌內積聚。IMH多以臨床病例報道的形式出現在國內外文獻中，經梳理近20年以來的文獻報道，按照心臟原發疾病分類主要有以下幾類：(1)急性心肌梗死相關：此類病例報道最多，絕大部分發生在心肌梗死急性期，也有少部分發生在心肌梗死亞急性期，甚至后期；(2)冠狀動脈手術相關：主要指經皮冠狀動脈介入術或冠狀動脈旁路移植術相關；(3)射頻消融手術相關：導管射頻消融的并發癥有傳導阻滯、心臟穿孔所致的心臟壓塞等，單純出現心肌內血腫并發癥的報道極少；(4)心臟瓣膜置換手術相關；(5)心肌病相關：心肌病出現自發心肌血腫的報道更加罕見，文獻中只見零星報道；(6)先天性心臟病手術相關；(7)其他原因；(8)不明原因(表1)。

表1 導致IMH的原因分類及病例報道

3 IMH的臨床表現

IMH的臨床表現多種多樣，根據血腫所在的部位、大小，是否延續至心室、是否影響瓣膜的功能、是否阻塞流出道，其臨床表現各有不同，患者臨床癥狀的輕重是基于血腫的壓迫程度和對血流動力學的影響程度，故缺乏典型的具有特征性意義的臨床癥狀，如果患者出現了難以用基礎病解釋的臨床癥狀時，就需要警惕是否合并了IMH。臨床上自發性IMH相對較少，主要還是繼發于原發病或用于解決心臟原發病的相關手術之后，尤其是急性心肌梗死，是臨床上IMH出現的最常見病因，至于心肌梗死后是否出現心肌血腫，Amier等[39]認為與心室前壁梗死和圍術期糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑的使用獨立相關，對于這部分患者，如有術中或術后出現胸痛、胸悶、血壓下降等表現，除了需要排除心臟破裂、心臟壓塞外，還需要警惕IMH的可能。

4 IMH的預后

與心臟破裂相比，IMH的心肌壁雖然相對完整，但臨床上有出現IMH后心臟破裂造成死亡的病例報道[14， 27]。如果心肌血腫對冠狀動脈產生機械性壓迫，可出現心肌缺血，甚至急性心肌梗死[27]，造成危及生命的嚴重后果。小規模的關于IMH患者預后的臨床觀察研究，如趙映等[40]對9例急性心肌梗死后IMH患者的轉歸進行隨訪，1例患者被診斷為右心室IMH，死于惡化的心功能和腎功能衰竭；8例診斷為左心室IMH，1例死于圍術期出血，其他7例存活，其中內科治療5例、外科治療2例。術后隨訪2～6年，無其他并發癥發生。Leitman等[41]對40例IMH患者的死亡率預測因素進行分析，結果顯示低射血分數、年齡>60歲、延遲診斷都是院內死亡率的預測因素，其中射血分數<35%是死亡率的最強獨立預測因子。Spinelli等[42]研究了87例前壁ST段抬高型心肌梗死病例，其中42例伴有IMH，發現IMH是心肌梗死后左室重構的獨立決定因素，與不良預后相關。

5 IMH的診斷

從檢查的可行性和簡便程度上，首選經胸心臟彩超，依靠多次彩超檢查，可以確定有無IMH以及有無繼續擴大的趨勢，血流動力學是否穩定，是否具備前往影像科完善心臟磁共振、CT等檢查的條件，還可選擇經食道超聲檢查以獲得更高的圖像分辨率及準確度。國外文獻中有對IMH的超聲學描述，具備以下3種或以上特征時可診斷IMH：(1)新形成的一個或多個位于心肌組織內具有回聲透亮中心的腔洞；(2)壁薄而移動的心內膜圍繞的空腔樣缺損；(3)有正常心肌組織包裹的囊性區域；(4)低回聲或無回聲的囊性結構；(5)新形成腔洞內的回聲與血液的回聲一致；(6)腔洞與心室相通；(7)腔洞內有血液流動[43]。國內亦有文獻描述IMH的超聲學特點：單純心肌夾層時二維超聲顯示心內膜面出現心肌回聲中斷，中斷的心內膜緣可輕微活動。心肌層分離成兩層，中間形成長條或不規則形狀的新出現的無回聲腔，收縮期擴張，舒張期縮小。彩色多普勒可見血液經破口進出，腔內血液量隨心臟舒縮發生變化，相應室壁出現節段性運動異常。心肌夾層伴夾層內血腫時，二維超聲可見心肌間異常實性回聲，回聲強度可高于、低于或等于心肌回聲。實性回聲團的腔室可與心腔相通，而且隨訪復查過程中血腫可逐漸吸收縮小[44]。同時，及時復查心電圖也非常有必要，血腫如果壓迫冠狀動脈，影響心肌供血，可以導致心電圖出現心肌缺血甚至心肌梗死的表現，Galiuto等[23]報道的1例抗心磷脂抗體綜合征的患者出現自發性心肌血腫，造成類似下壁心肌梗死的心電圖表現。鑒于目前冠狀動脈造影的廣泛開展，及時完善造影檢查排查冠狀動脈病變亦很有必要。此外，近年來有利用心肌聲學造影(myocardial contrast echocardiography)診斷IMH的報道[4， 44]。心肌聲學造影本身是一種簡單、快速、床邊、安全的成像工具，患者的耐受性較好，與超聲心動圖聯合應用，是IMH尤其是可疑心臟壓塞的可靠確診方法。還有國內學者將利用聲學造影獲得的結果與心臟磁共振、正電子放射斷層造影術-計算機斷層攝影術、術后病理、隨訪期間治療效果進行對比，發現心肌聲學造影可快速、安全、準確地判斷心臟占位性質，對鑒別血栓和腫瘤具有較高的臨床指導意義[45]。心臟磁共振成像檢查也可從組織學上對心肌血腫做出診斷，Arai等[46]利用三維T1加權磁共振成像(T1-MRI)測量IMH體積，以及IMH體積與生物學標志物(肌酸激酶和肌酸激酶同工酶)的相關性，結果顯示T1-MRI可準確測量IMH體積。Reinstadler等[47]曾開展一項多中心臨床觀察研究，給予264例ST段抬高型心肌梗死患者心臟磁共振檢查，評價T2*顯像對他們當中出現IMH后危險分層的預后價值，結果顯示，出現主要不良心血管事件的患者IMH患病率較高，IMH可作為ST段抬高型心肌梗死患者的重要預后指標和治療靶點。

6 IMH的治療

對于IMH的治療，需要根據患者的具體情況制訂個性化治療方案：(1)藥物的調整：如果患者同時正在使用抗栓藥物，首先需要確定血腫是否仍處于急性期，是否仍然有擴大的趨勢，據此決定是否停用抗栓藥物，出院后定期隨訪復查。如果有血腫縮小、機化趨勢，在冠心病尤其是冠狀動脈支架置入的患者，需評估血腫再次擴大與心肌缺血的風險，繼續合理個性化使用抗栓藥物：(2)外科手術或介入治療：如果血腫繼發于相關手術，則需介入治療，如冠狀動脈穿孔后的補救措施；如果血腫較大、心肌破損嚴重，則需外科手術進行血腫清除、心臟修補等。Zhao等[48]通過回顧文獻對68例IMH患者就血腫部位以及內科和外科治療的療效進行分析，結果顯示無論血腫位于左心室哪個部位，其內科治療和外科治療后的生存率沒有差異，但右室游離壁血腫的患者可從外科修復中顯著獲益。

7 小結

IMH是一種少見的、目前未被臨床醫師充分認識的臨床疾病或并發癥，因為缺乏大樣本臨床循證數據的支持，故其具體發病率不詳，但隨著冠狀動脈及心臟手術的日益普及和手術量的逐年提升，文獻的病例報道逐年增多，需要引起臨床醫師的重視。該病臨床表現多種多樣，因為心肌血腫存在大小、部位、破口方向、出血緩急等不同，所以治療及預后也不盡相同，目前尚無國際統一的診療指南，但重中之重是要嚴防血腫破裂至心包腔內造成心臟壓塞，盡可能早期發現和診斷，避免危及生命的情況出現。

利益沖突：無