北京社區絕經后女性骨折類型、部位和發生年齡關系的分析

鄧瑞芬 白勇濤 羅笑嬋 王娜于利平 楊軍李穎雋 石濤邢小燕 張波李世蕊卜石*

1. 中日友好醫院內分泌科，北京100029 2. 北京市朝陽區太陽宮社區衛生服務中心全科醫學科，北京100028 3. 北京市朝陽區香河園社區衛生服務中心全科醫學科，北京100028

骨質疏松癥的患病風險隨年齡增長逐漸增加，相應的脆性骨折(即骨質疏松性骨折)的發生風險也在增加。2018年中國骨質疏松癥流行病學調查[1]結果顯示，50歲以上人群骨質疏松癥患病率為19.2 %，65歲以上人群骨質疏松癥患病率達到32.0 % 。骨質疏松癥的嚴重后果是發生骨質疏松性骨折。骨質疏松性骨折有高患病率、高致殘率、高致死率及明顯降低患者生活質量的特點[2]，并給患者、家庭及社會帶來沉重的經濟負擔。骨質疏松性骨折發生后，再骨折的風險顯著增加[3]。中國目前全民對骨質疏松癥缺乏關注，即使已經發生骨質疏松性骨折的患者抗骨質疏松治療率也不到30 %[4-5]。本研究調查了北京社區2 866例絕經后女性的骨折發生情況，探討骨折發生的性質、部位與年齡的關系，以期提高大眾對骨質疏松性骨折的重視，為進一步開展骨質疏松性骨折的防治工作提供依據。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取2016年3月至2017年11月就診于北京市朝陽區香河園社區衛生服務中心和太陽宮社區衛生服務中心的絕經后女性2 990例作為調查對象，簽署知情同意書，填寫調查問卷，共回收有效調查問卷2 866份。對于絕經后女性的定義：①女性；②停經≥12個月，排除妊娠等生理原因停經者。以下非自然絕經者單獨統計絕經時間：①接受子宮切除術而保留卵巢者要求年齡大于60歲；②雙側卵巢切除術后；③因乳腺癌或其它疾病接受內分泌藥物或輔助化療者。

1.2 研究方法

在取得書面知情同意后，由接受過本研究專項培訓的全科醫生詢問、受訪者回答后填寫自行設計的骨質疏松癥危險因素調查問卷。研究方案經中日友好醫院倫理委員會審查通過(編號2016-12-1)。調查問卷獲取信息包括受訪者一般信息及回憶的骨折發生史。需詳細了解受訪者骨折發生的年齡及發生時的情況。

根據骨折發生時的情況將骨折分為三種類型，分別是暴力性骨折、脆性骨折及其它骨折。暴力性骨折指非輕微外力作用下(如交通事故、高空墜落或重物砸傷等)發生的骨折；脆性骨折是指在低于身高的高度摔倒時引起的骨折，或因對健康人群不構成骨折風險的外力作用引起的骨折。脆性骨折根據發生部位又分為常見部位骨折和其它部位骨折，常見部位是椎體( 胸、腰椎)、髖部( 股骨近端)、前臂遠端和肱骨近端，其它部位是肋骨、跖骨、腓骨、骨盆等；其它骨折是指根據患者回憶骨折情況無法界定為暴力性或脆性的骨折。受訪者可以發生多次不同類型的骨折，以此分析女性一生當中不同年齡段骨折發生的特點。

1.3 統計方法

采用Epidata軟件錄入相關數據，數據導出至excel文檔，應用SAS 9.4進行統計分析。計量資料比較采用t檢驗(符合正態分布)或Wilcoxon秩和檢驗(非正態分布)，率的比較應用卡方檢驗或Fisher精確檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 絕經后女性患者一般情況分析

本調查研究共回收有效調查問卷2 866份，其中自然絕經2 676人(93.8 %)。調查的人群平均年齡(62.39±6.94)歲，平均絕經年齡(50.20±3.52)歲。最小絕經年齡29歲，最大絕經年齡69歲。非自然絕經者177例(6.18 %)；絕經類型記錄不詳13例。

2.2 絕經后女性骨折情況分析

受訪的2 866人中絕經后女性共有635人(22.16 %)在受訪時至少已有過一次骨折史，其中有73人(2.54 %)發生了兩次或兩次以上骨折，見表1。每人可以發生多次、多種類型的骨折，有效統計共686例次骨折。其中，脆性骨折247例次(36.0 %)，暴力性骨折191例次(27.8 %)，根據描述不能界定骨折類型的其它骨折共248例次(36.2 %)。在總人群中，脆性骨折發生率為8.6例次/百人，暴力性骨折發生率為6.7例次/百人。脆性骨折人群中，有明確骨折年齡記錄的共224人，有20人發生了兩次以上、共43例次脆性骨折，其中前臂遠端骨折16例次，椎體骨折13例次，髖部骨折3例次。20人當中，只有5人進行了口服補鈣或維生素D治療，治療率僅有25 %。

表1 絕經后女性骨折發生次數Table 1 Numbers of fractures in postmenopausal women

2.3 不同類型骨折發生的年齡段

本研究數據顯示，脆性骨折247例次，暴力性骨折191例次。大部分的脆性骨折都發生在50歲以后，在50歲前、50歲后兩組中暴力性骨折和脆性骨折發生率比較差異具有統計學意義。見表2。

表2 不同類型骨折發生年齡比較 [n (%)]

2.4 常見的脆性骨折發生部位與發生年齡的關系

在所有的常見部位的脆性骨折(共228例次)當中，前臂遠端骨折例次最多，占比為50.43%，平均發生年齡(56.0±11.76)歲；其次是椎體骨折，占比為30.26 %。髖部骨折組內，老年人組(≥65歲)的占比明顯高于其他年齡段，并且髖部骨折的平均發生年齡最大，為(59.8±12.69)歲。前臂遠端骨折和椎體骨折發生的平均年齡最小。見表3。

表3 典型部位脆性骨折部位與骨折年齡的比較 [n (%)]Table 3 Comparison of fragility fracture sites and age at typical sites[n(%)]

3 討論

本研究調查了絕經后女性2 866人，其中發生脆性骨折的有247例次，發生率為8.6例次/百人，低于2018年上海中心城區65歲以上婦女脆性骨折發生率(26.27%)[6]，此種差異可能與本研究調查對象平均年齡相對較低有關(本研究人群平均年齡約62歲)。骨質疏松性骨折是一種脆性骨折，與暴力性骨折相比，女性的脆性骨折多發生在絕經后。本研究調查的人群平均絕經年齡是50歲。被調查女性中58.64 %的暴力性骨折發生在絕經前(50歲前)，而80.2 %的脆性骨折發生在絕經后(50歲后)，暴力性骨折和脆性骨折在不同年齡段發生率的差異具有統計學意義。這與貴陽市調查骨質疏松性骨折的情況相一致，90 %以上的脆性骨折都發生在50歲以后[7]。提示絕經后女性是脆性骨折的高危人群，應引起重視。

前臂遠端骨折會影響手及前臂的關節活動度，但經過積極治療大部分人群可以恢復正常生活。而髖部骨折常常導致患者不能行走、臥床，并發癥高，易致殘[8-9]，甚至致命，常被稱為“人生最后一次骨折”，對患者的心理和生理都是嚴重的打擊。并且髖部骨折的經濟花費遠超出前臂遠端和椎體骨折[10]。國外關于絕經后婦女的調查研究[11]顯示，髖部骨折對生活質量的影響大于前臂遠端骨折。因此防治骨質疏松導致的髖部骨折顯得尤為重要。國外的薈萃分析顯示[12-14]有任何部位骨折史的患者未來發生骨折的風險都是加倍的。并且反復骨折后再發骨折風險就會呈級聯效應(cascade effect)的升高[15]。盡管骨質疏松性骨折危害巨大，但其防治仍存在較大缺口。于利平等[5]的研究分析提示骨質疏松性骨折后總人群治療率不足30 %，進一步分析發現反復脆性骨折的人群治療率也僅有25 %，這與國內外的研究發現是一致的。國內2012年全國性的調查提示骨質疏松性骨折后的治療率僅為24 %[16]，作為發達國家的美國治療率也不足三分之一[17]。但骨質疏松性骨折是可防可治的，即使已經發生骨質疏松性骨折，及時啟動抗骨質疏松治療依然可以預防隨后的骨折發生。Mitchell等的研究表明[18]，經過積極抗骨質疏松治療2年后，再發骨質疏松性骨折的風險下降56 %。SHIN等[19]對前臂遠端骨質疏松性骨折的患者給予積極干預治療4年后，所有隨后骨折的相對風險降低65 %，髖部骨折的相對風險降低86 %。

髖部的骨質疏松性骨折危害大，如何更高效地識別髖部骨折的高危人群并啟動抗骨質疏松治療是關鍵。本研究發現絕經后女性首次發生前臂遠端和椎體的脆性骨折的平均年齡約為56歲，是各種脆性骨折中發生最早的骨折，較髖部脆性骨折發生至少早3.8年，與瑞典最新的統計數據一致[15,20]。前臂遠端脆性骨折的發生年齡多早于髖部骨折。因此，有人提出前臂遠端骨折是“人生第一次骨折”。澳大利亞的專家[21]提出，髖部骨折前其它部位的這種“信號性骨折”給了我們機會去預防再次骨折，尤其是預防髖部骨折的發生。現實中因為前臂遠端骨折對功能影響較少，醫療花費少，甚至患者認為自己還不老，往往不予重視，白白喪失預防更嚴重的髖部骨折的寶貴機會。如果能在早期發生“人生第一次骨折”(如前臂遠端骨折)的時候，識別這種“信號性骨折”，及時評價再骨折風險，并啟動骨質疏松癥的二級預防及治療，將會大大降低再發骨質疏松性骨折的風險，避免“人生最后一次骨折”(髖部骨折)的發生，減輕家庭和社會的負擔。

研究局限：(1)研究人群選擇的偏倚。調查人群來自社區衛生服務中心，年齡基本都小于70歲，多合并有慢性疾病(如高血壓、糖尿病等)，所以數據中未包括沒有慢性病的其他絕經后女性。此外，這一人群均為日常活動基本不受限的人，可能只是眾多骨質疏松癥患者中的“冰山一角”，沒有納入因發生椎體骨折、尤其是髖部骨折后行動受限的患者。髖部骨折發生的年齡較前臂遠端骨折發生的年齡更高，這更加凸顯在前臂遠端骨折-“人生第一次骨折”發生時啟動抗骨質疏松癥治療的重要性；(2)骨折信息的獲得是根據受訪者回憶記錄，無條件采集病歷和影像學資料核實，可能會影響對骨折發生時間和次數的準確記錄。

椎體骨折是典型的骨質疏松性骨折，本研究數據中椎體骨折發生年齡和前臂遠端的發生年齡相近，但筆者沒有強調將椎體骨折作為“信號骨折”，是因為椎體骨折的發生一般較隱匿，即使給所有患者增加椎體影像學檢查也很難準確判斷椎體骨折發生的時間。所以本研究在分析骨折發生年齡時以比較常見且就診率比較高、幾乎不容易被漏診的前臂遠端脆性骨折為參照。

綜上所述，女性絕經后發生的骨折主要是骨質疏松性骨折(脆性骨折)。其中，前臂遠端骨折是骨質疏松性骨折發生年齡較低的脆性骨折，應及時進行骨質疏松癥的鑒別診斷和骨質疏松性骨折風險的評估。對已發生前臂遠端脆性骨折的骨質疏松患者進行抗骨質疏松癥治療，目標更精準，對預防再發骨質疏松性骨折效益成本比最大。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。