可視穿刺腎鏡在成人睪丸鞘膜積液治療中的初步應(yīng)用

李冬明，崔振宇，郭景陽，馬濤，古德強(qiáng)，楊帆，楊文增

（河北大學(xué)附屬醫(yī)院 泌尿外科，河北 保定 071000）

睪丸鞘膜積液是睪丸鞘膜腔內(nèi)液體積聚過多形成的囊性病變，成人多為特發(fā)性，發(fā)病率約為1%[1]，主要表現(xiàn)為無痛性陰囊腫大，積液量少時(shí)無明顯不適，積液量較多時(shí)可有墜痛、脹痛或牽扯痛，嚴(yán)重者可導(dǎo)致性功能障礙和不育[2]。目前，手術(shù)治療鞘膜積液療效肯定，但傳統(tǒng)的開放手術(shù)存在創(chuàng)傷大和并發(fā)癥多等缺點(diǎn)。近年來，鞘膜積液手術(shù)逐漸發(fā)展為微創(chuàng)手術(shù)，陰囊鏡手術(shù)由于切口小和解剖分離范圍小的優(yōu)勢(shì)，得到國(guó)內(nèi)外泌尿外科醫(yī)生的廣泛認(rèn)可。本院于2018年10月－2020年10月采用近年來新發(fā)明的可視穿刺腎鏡作為陰囊鏡，對(duì)23 例睪丸鞘膜積液患者行睪丸鞘膜切除術(shù)，取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

23例患者均為單側(cè)睪丸鞘膜積液。其中，左側(cè)9例，右側(cè)14 例；患者年齡42～71 歲，平均（56.9±7.7）歲；病程6～96個(gè)月，平均（32.2±21.4）個(gè)月。2例患者因陰囊墜脹不適就診，21例患者因陰囊無痛性腫大就診。陰囊超聲顯示鞘膜積液的最大直徑為3.6～9.4 cm，平均（6.4±1.8）cm。術(shù)前詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查和常規(guī)陰囊超聲檢查；常規(guī)檢查心肺功能、肝腎功能和凝血功能等，排除手術(shù)禁忌證。

從以上學(xué)生對(duì)各項(xiàng)英語技能的自我評(píng)價(jià)和學(xué)習(xí)難度評(píng)價(jià)的均值可以看出，即使過了大學(xué)英語四級(jí)考試，學(xué)生對(duì)自身的英語能力評(píng)價(jià)偏低，認(rèn)為英語偏難，兩者的各項(xiàng)均值均未達(dá)到一般水平（3）。這表明學(xué)生在英語學(xué)習(xí)上信心不足，學(xué)習(xí)能力上還存有很大的差距，從而從客觀上說明開設(shè)英語后續(xù)課程的必要性、重要性與緊迫性。從小學(xué)起，經(jīng)過了長(zhǎng)達(dá)12年甚至更久的英語學(xué)習(xí)，學(xué)生如此低地評(píng)價(jià)自己的英語能力，這值得所有英語教師和相關(guān)研究者深思反省目前的英語教育現(xiàn)狀。

1.2 手術(shù)方法

患者全身麻醉后，取截石位。于陰囊側(cè)壁中部做0.5 cm的縱行切口，切開皮膚，逐層分離肉膜至睪丸鞘膜層，切開鞘膜并放出鞘膜積液。用兩把組織鉗鉗夾陰囊壁全層后，提起陰囊皮膚，再置入可視穿刺腎鏡，經(jīng)可視穿刺腎鏡注水通道注入生理鹽水提供視野，鏡下觀察壁層鞘膜、睪丸、附睪以及精索血管有無異常。改為自然流量的生理鹽水灌注，于陰囊根部另置入一個(gè)20 或50 mL 注射器針頭出水，再置入200 μm鈥激光光纖，設(shè)置參數(shù)為1.0 J和20 Hz。于距睪丸或附睪0.5～1.5 cm處連續(xù)環(huán)形離斷睪丸鞘膜層，注意保護(hù)睪丸、附睪及精索血管，核實(shí)有無活動(dòng)性出血、滲血，退出可視穿刺腎鏡；鈍性分離鞘膜壁層與提睪肌筋膜，于小切口處充分游離睪丸鞘膜并切除，徹底止血后，原口留置引流條，用可吸收線間斷縫合切口并固定引流條。見附圖。

附圖 陰囊鏡睪丸鞘膜切除術(shù)過程Attached fig.The procedure of scrotal testicular sheath resection

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥（切口感染、陰囊血腫、陰囊水腫）和住院時(shí)間。術(shù)后所有患者隨訪6個(gè)月，隨訪期間行體格檢查和陰囊B超檢查，了解鞘膜積液有無復(fù)發(fā)、傷口愈合情況和遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

2 結(jié)果

23 例患者中，22 例成功使用可視穿刺腎鏡完成單側(cè)睪丸鞘膜切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間（27.6±5.7）min，出血量（1.5±0.6）mL。術(shù)后7例出現(xiàn)輕度陰囊水腫，未于特殊處理，術(shù)后1 d水腫消退，術(shù)后2 d均拔除橡膠引流管，術(shù)后3 d 出院；其余15 例于術(shù)后1 d 拔除引流管，術(shù)后2 d 出院。所有患者均未出現(xiàn)中重度陰囊水腫、切口感染和陰囊血腫等并發(fā)癥。所有患者術(shù)后病理均為睪丸鞘膜。隨訪6個(gè)月，鞘膜積液均未復(fù)發(fā)，傷口愈合良好，切口瘢痕不明顯，無陰囊慢性疼痛。另外，將可視穿刺腎鏡置入鞘膜腔后，有1例患者鏡下觀察陰囊內(nèi)粘連嚴(yán)重，組織層次不清，考慮鞘膜腔炎性粘連，遂改開放手術(shù)。

3 討論

本組患者術(shù)后均未出現(xiàn)陰囊血腫、切口感染和陰囊疼痛等并發(fā)癥。陰囊鏡鞘膜切除術(shù)是在可視下離斷睪丸鞘膜層，鈥激光光纖灼燒切緣充分，徹底止血，且陰囊切口位置選擇在陰囊側(cè)壁中部血管稀疏區(qū)域，降低了陰囊出血的風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)陰囊開放手術(shù)切口長(zhǎng)，陰囊皮膚毛囊多易滋生細(xì)菌，出現(xiàn)切口感染。而本組切口僅為0.5 cm，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，無1 例出現(xiàn)切口感染。筆者操作時(shí)未將睪丸附睪等陰囊內(nèi)容物擠出陰囊，減少了對(duì)陰囊內(nèi)容物的牽拉，術(shù)后陰囊?guī)缀鯚o痛感，患者很少出現(xiàn)附睪和睪丸扭轉(zhuǎn)等并發(fā)癥，且由于切口小，隨訪期間幾乎看不到瘢痕，沒有患者因陰囊瘢痕而導(dǎo)致陰囊慢性疼痛。此外，術(shù)中需精細(xì)操作，在不損傷精索血管、睪丸和附睪的前提下，應(yīng)切除大部分睪丸鞘膜壁層，防止復(fù)發(fā)。本組于距睪丸或附睪0.5～1.5 cm處連續(xù)環(huán)形離斷睪丸鞘膜層，術(shù)后均未出現(xiàn)陰囊內(nèi)容物損傷，隨訪6個(gè)月均未復(fù)發(fā)。

2.通過管理因素的分析，赴菲游客認(rèn)為政府以及旅游企業(yè)在旅游風(fēng)險(xiǎn)的管控上應(yīng)當(dāng)起到有效的作用。但在整體風(fēng)險(xiǎn)感知類型與4種管理要素的相關(guān)性分析中，政府的管控與整體風(fēng)險(xiǎn)感知類型均不呈現(xiàn)相關(guān)性，說明政府的管控對(duì)游客的各類型風(fēng)險(xiǎn)感知的作用不明顯。旅游企業(yè)的效用對(duì)于感知更加明顯。

可視穿刺腎鏡行睪丸鞘膜切除術(shù)的主要優(yōu)勢(shì)：①可視穿刺腎鏡短小、輕巧，操作簡(jiǎn)單靈活：工作長(zhǎng)度27.5 cm，工作通道內(nèi)徑約為0.3 cm，注水通道內(nèi)徑0.1 cm，鏡體質(zhì)量40 g，相比常規(guī)陰囊鏡，操作更易掌控，大幅度減少了術(shù)者手部的操作負(fù)荷；②可視穿刺腎鏡創(chuàng)傷小：開放性睪丸鞘膜切除術(shù)需要將陰囊內(nèi)容物顯露于切口外，陰囊切口較大，常規(guī)陰囊鏡切口也達(dá)1.0 cm，而可視穿刺腎鏡通道僅需在陰囊皮膚上做一長(zhǎng)約0.5 cm 的縱行小切口，對(duì)陰囊組織的創(chuàng)傷小，在隨訪期間，如果不仔細(xì)觀察，很難發(fā)現(xiàn)切口瘢痕；③操作可視化：可視穿刺腎鏡帶有攝像系統(tǒng)，使操作過程可視化，同時(shí)術(shù)中可在直視下觀察陰囊內(nèi)容物，便于觀察到術(shù)前查體及超聲難發(fā)現(xiàn)的病理變化，如：鞘膜增厚、附睪及附件炎癥和腫瘤等[11]；④可視穿刺腎鏡包含工作通道和注水通道：工作通道可置入鈥激光光纖行鞘膜切除術(shù)，細(xì)小的注水通道可在低壓灌注下保持視野清晰，術(shù)中操作簡(jiǎn)單靈活，無需額外的套管。

陰囊鏡技術(shù)是一種利用內(nèi)鏡設(shè)備診斷及治療的微創(chuàng)技術(shù)，由SHAFIK[8]于20世紀(jì)90年代首次提出，主要用于陰囊內(nèi)病變的檢查。HO 等[9]首次報(bào)道陰囊鏡下鞘膜切除術(shù)。LEI等[10]對(duì)42例睪丸鞘膜積液患者分別用陰囊鏡與傳統(tǒng)開放手術(shù)進(jìn)行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：陰囊鏡下鞘膜切除術(shù)治療鞘膜積液，術(shù)后不適感極輕微，是有效替代傳統(tǒng)開放鞘膜切除術(shù)的方法。由于沒有特定的陰囊鏡，目前使用的陰囊鏡多為小兒膀胱鏡、輸尿管鏡或電切鏡[11-12]，雖然取得了一定的效果，但有其局限性：鏡體長(zhǎng)且重，遠(yuǎn)端直徑較大，操作穩(wěn)定性差，不易掌握。2011年DESAI等[13]首次報(bào)道了可視穿刺腎鏡。目前，可視穿刺腎鏡主要應(yīng)用于腎結(jié)石的治療[14]，療效較好，其最大優(yōu)勢(shì)在于可視化穿刺和術(shù)中創(chuàng)傷小。國(guó)內(nèi)有學(xué)者[15]嘗試用可視腎鏡作為陰囊鏡對(duì)陰囊內(nèi)的常見疾病進(jìn)行診斷和治療，操作方便、安全。但將可視穿刺腎鏡用于睪丸鞘膜積液治療的報(bào)道較罕見。

睪丸鞘膜積液是泌尿外科常見的陰囊良性疾病，患者通常會(huì)因陰囊不適、影響美觀和日?；顒?dòng)受限而尋求醫(yī)療干預(yù)。目前，臨床治療睪丸鞘膜積液主要以硬化劑注射療法和外科手術(shù)治療為主[2]。硬化劑注射療法是局部刺激灼燒鞘膜，使囊壁粘連或分泌功能減弱，以達(dá)到治療的目的[3]，與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比，并發(fā)癥少，費(fèi)用低，但復(fù)發(fā)率較高，且患者滿意度低[4]。外科手術(shù)是睪丸鞘膜積液的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。傳統(tǒng)的鞘膜切除術(shù)療效確切，但常導(dǎo)致術(shù)后不適和出現(xiàn)并發(fā)癥，如：長(zhǎng)時(shí)間的局部疼痛，陰囊血腫，感染以及陰囊內(nèi)容物的副損傷等[6-7]。隨著微創(chuàng)泌尿外科的發(fā)展，各種內(nèi)鏡應(yīng)用于泌尿外科的診治中，陰囊鏡技術(shù)為睪丸鞘膜積液的治療提供了新途徑。

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陰囊鏡鞘膜切除術(shù)最常見的并發(fā)癥是陰囊水腫，考慮原因是：睪丸鞘膜壁層離斷后，灌注液滲透進(jìn)入陰囊壁周圍組織，水腫的嚴(yán)重程度可能與灌注壓力和手術(shù)時(shí)間有關(guān)[16]。本組有31.8%（7/22）的患者術(shù)后出現(xiàn)輕度陰囊水腫，這與LEI等[10]報(bào)道的陰囊水腫結(jié)果類似。筆者經(jīng)驗(yàn)：①直視下進(jìn)鏡，防止陰囊鏡進(jìn)入肉膜層，并在切口處用兩把組織鉗夾住，以固定陰囊皮膚及鞘膜壁層，防止灌注過程中生理鹽水進(jìn)入陰囊肉膜層，也可避免鞘膜切斷后回縮導(dǎo)致取出體外困難；②置鏡過程中，通過可視穿刺腎鏡注水通道先采用脈沖式注水，后改為自然流量的生理鹽水灌注，于患側(cè)陰囊頂部置入一20或50 mL注射器針頭出水，可避免腔內(nèi)壓力過高，以免鞘膜腔過度膨脹，加重術(shù)后陰囊水腫；同時(shí)，通過水循環(huán)帶走鈥激光切割所產(chǎn)生的熱量，可防止周圍組織熱損傷；③術(shù)中鈥激光切除睪丸鞘膜壁層時(shí)，盡量避免穿透鞘膜壁層以外的組織；④在保證手術(shù)質(zhì)量的前提下，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，本組手術(shù)時(shí)間控制在20～40 min；⑤術(shù)畢放置橡膠引流條，如出現(xiàn)中重度水腫，可用陰囊托加壓固定，本組7例患者術(shù)后出現(xiàn)輕度陰囊皮下水腫，于術(shù)后1 d水腫消退，術(shù)后2 d拔除引流管，術(shù)后3 d出院，其余未出現(xiàn)陰囊水腫的15例患者，均于術(shù)后1 d拔除引流管，術(shù)后2 d 出院。陰囊鏡鞘膜切除術(shù)主要適用于有睪丸鞘膜積液臨床癥狀或影響生活質(zhì)量者，該手術(shù)不適合以下患者：陰囊皮膚感染，凝血功能障礙，陰囊內(nèi)容物急性炎癥鞘膜粘連致鞘膜腔消失，睪丸附睪惡性腫瘤，腹股溝斜疝疾病，交通性鞘膜積液需處理鞘狀突等。本組有1例患者置鏡后，鏡下觀察陰囊內(nèi)粘連嚴(yán)重，鞘膜腔消失，考慮鞘膜腔炎性粘連，遂改開放手術(shù)。

綜上所述，可視穿刺腎鏡行睪丸鞘膜切除術(shù)有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少和復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，具有較高的臨床價(jià)值。但本研究有一定的局限性，為回顧性研究，且樣本量小，缺乏長(zhǎng)期隨訪。仍需今后進(jìn)一步行大樣本、前瞻性研究來證實(shí)。