關于輻射防護及放射診療管理辦法的研究與探討

黃國平，肖翔

（廣州市番禺區中心醫院 行政辦，廣東 廣州 511400）

自X射線被發現以來，已廣泛應用于安檢、診療、檢測等多個領域，其中醫療領域的應用尤為深入。由于X射線的應用存在一定的危害性，醫療機構為加強放射診療設備或工作場所的管理，除需嚴格遵守《職業病防治法》《放射性污染防治法》《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》《放射性藥品管理辦法》《放射診療管理規定》等相關法律法規外，還需深入學習、理解《三級綜合醫院評審標準（2011年版）》（如條款6.9.4.3要求加強特殊裝備（如高壓容器、放射裝置等）技術安全管理）、《三級醫院評審標準（2020年版）》（如第二章的臨床服務質量與安全管理的九十四至九十六點要求開展放射診療工作應有明確的制度、規范和流程）等醫療機構管理辦法并落實。然后，由于放射診療設備或工作場所具備種類多、分布廣等特點，并且由于包含人、財、物的管理，因此涉及到設備科、醫務科、后勤保障科、人力資源科、財務科等多個職能科室，以及使用設備或工作場所的多個臨床科室，因此確實存在一些急需改進的管理問題。強化管理才能提升醫療服務水平，醫療機構提升輻射防護及放射診療管理水平的需求迫在眉睫、勢在必行。

1 存在問題

1.1 工作人員專業知識不足

基于對輻射防護及放射診療認識不到位，除做好自身防護外，缺乏做好其他環節的管理工作的主觀能動性，以至于未能主動了解行業新動態，而是停滯于自行研究法規后閉門造車等原因，職能科室的管理人員、臨床科室的使用人員的專業知識面均存在較大短板，使輻射防護及放射診療管理工作不到位，各項工作難以在確保合法合規的同時，科學準確地保障醫療人員的職業安全及病患的診療安全，使病患在接受放射診療服務時，各類人員均盡量少地接觸射線、核素。

1.2 制度未能滿足實際管理需求

醫院計劃引進新的放射診療設備或工作場所時，需要根據射線裝置、非密封放射性物質、放射源的類別或等級，開展核技術應用項目環境影響評價（下文簡稱環評）、放射診療建設（擴建）項目職業病危害放射防護預評價（下文簡稱預評價）、核技術應用項目竣工生態環境驗收（下文簡稱環評驗收）、放射診療建設（擴建）項目職業病危害控制效果放射防護評價（下文簡稱控評）等工作，然而限于職能科室的輻射防護及放射診療管理人員配置不足，醫院往往根據委托辦理上述手續的機構提供的制度清單臨時編制輻射防護及放射診療管理相關工作制度。但是，基于此模式下編制的各項制度，不僅內容欠完善，部分條款滯后于行業法規的調整，而且由于缺乏相關職能科室及臨床科室的研究探討，往往條款內容空泛而無法落實，不能滿足實際管理需求以至于使用人員無法認可并遵守而流于形式。

1.3 職能科室間工作交接有延誤

根據放射診療設備或工作場所的全生命周期管理的概念及內涵，其生命周期包括預算論證、立項、機房圖紙及防護方案設計、人員資質及職業健康管理、環評備案（針對Ⅲ類射線裝置，Ⅳ、Ⅴ類放射源）或環評（針對Ⅱ類射線裝置，Ⅰ至Ⅲ類放射源，各等級非密封放射性物質的工作場所）、預評價、機房及防護設施建設、放射診療設備及配套的質控或防護設備的采購、放射診療設備的安裝調試、《輻射診療許可證》增項及環評驗收（類別同上述環評）、控評及《放射診療許可證》增項、資產臺賬管理、運行及維護、年度監測及院內監管、核技術項目年度評估、放射診療設備報廢或工作場所停用并在《輻射診療許可證》《放射診療許可證》注銷等過程，期間包含人、財、物的管理，因此涉及到設備科、醫務科、后勤保障科、人力資源科、財務科等多個職能科室。然而，由于各科室間的分工存在交叉重疊，例如設備科較為熟悉機房防護要求，因此需負責設計防護方案，而防護方案屬于機房圖紙的一部分，因此設備科需要將防護方案提供給后勤保障科用于設計機房圖紙；又比如針對人員資質管理，放射工作人員需持有醫師/技師執業證書、專業技術職稱證、放射工作人員證、醫用設備上崗證、環保及衛生培訓證等，而上述證件分屬于醫務科、人力資源科管理，種種類似情況常見于放射診療設備或工作場所的生命周期管理中，在進行各環節的交接過程中，將直接導致延誤情況的發生，對項目的實施進度及管理質量均有實質不利影響。

1.4 職能科室與臨床科室的聯系不夠緊密

實際工作中，職能科室與臨床科室往往僅立足于本位思考，即職能科室只關注制度的編制工作，同時寄希望于臨床科室能主動學習制度內容并嚴格執行；而臨床科室則更為關注自身防護措施是否到位，各類放射診療工作的開展是否導致自身接受到不必要的放射照射而影響職業健康。職能科室與臨床科室的脫節，以及職能科室重點履行事務職責而對監督職責履行不到位，導致制度條款成為空談，流于形式化成為必然。

1.5 病患防護安全、應急預案及應急演練等環節欠缺科學管理

相對于日益增長的放射診療需求，放射診療設備的新增配置由于需經歷較長時間的預算、論證、采購、安裝等工作，往往存在一定的時間滯后性，而在放射診療設備配置滯后于使用需求的時間內，醫護人員出于提高診療速度的目的，以及對病患防護安全知識掌握不熟練、對病患防護安全意識不到位的原因，在實際診療過程中未能嚴格按要求給予病患足夠的防護用品，同時職能科室針對此類情況也欠缺建章立制、監管抽查、違規懲處等機制。

另一方面，醫院雖制定有放射事件應急預案，但內容比較粗放，不僅未能按照放射源、非密封放射性物質、射線裝置的危害特點制定具備針對性的不同預案，而且應急演練的次數和預設場景的類型、復雜度均有所不足，致使應急演練結果難以實質指引應急預案的優化完善。與此同時，針對實戰應急演練對放射診療工作的正常開展造成影響的情況，未能嘗試采用桌面演練、功能演練等既能滿足演練需要，又對臨床影響相對較小的科學可行的演練辦法。

2 管理辦法

為加強輻射防護及放射診療管理，經研究認為，必須在理權責、明分工的基礎上，通過建章立制、強化職能、加強聯系、緊抓培訓、科學管理、重點改進、多層監管等多種手段并行的方式，確保管理到位。

2.1 理清權責、規范流程、明確分工

根據醫院職能科室分工及職責情況，對職能科室（醫務科、設備科、后勤保障科、人力資源科、財務科）及臨床科室的輻射防護及放射診療管理權責進行全面梳理，明確并規范從預算論證，到《輻射診療許可證》《放射診療許可證》注銷”的全生命周期管理的細化流程及具體分工，參見圖1。

圖1 放射診療設備或工作場所全生命周期流程及科室分工圖

2.2 建章立制、強化職能，加強各部門聯系

積極組織相關職能科室的各兼職管理人員“走出去，學進來”，切實掌握行業最新的法律法規、流程標準、管理規定，隨后結合醫院實際情況、輻射防護及放射診療的全生命周期管理的節點要素，在務必確保合法、合規、安全的底線基礎上，通過引入“職能科室放管服”的理念，制定以“職能科室抓監管，臨床科室主實施，各部門合作建項目”為指導思想的，滿足“環保與衛生”各方面管理要求的綜合性一體化管理制度——《放射診療安全與輻射防護管理辦法》，并且在制度中明確各職能科室的職能和臨床科室的權利義務，要求職能科室提高相互之間，以及與臨床科室之間的聯系程度。

2.3 針對性開展培訓

除按法規要求落實相關人員參加環保、衛生行政部門的輻射安全與防護培訓、放射衛生防護培訓并考核合格外，還要求根據各類人員的權責及分工區別，針對性地開展培訓。（1）業務培訓，對象為職能科室（醫務科、放射科）的管理人員，主要培訓形式及內容為上級主管行政部門、專業學會組織或專業檢測機構組織的輻射防護及放射診療管理相關法律法規、審批流程等專題培訓。（2）管理培訓，主要對象為放射診療臨床科室的管理人員及使用人員，主要培訓形式及內容為醫務科、設備科聯合組織的《放射診療安全與輻射防護管理辦法》、病患防護要求等知識宣講會。（3）常識培訓，對象為全院人員，其中主要為非放射診療臨床科室的醫務人員，主要培訓形式及內容為通過如騰訊樂享等在線培訓小程序組織的放射診療設備或工作場所的常識培訓，以保障醫務人員在科學做好個人防護的同時，避免對輻射的不必要的過分恐慌。

2.4 引入項目制

鑒于放射診療設備的配置及工作場所的建設基本以年度為周期，為避免因多人多批次處理放射診療設備或工作場所合法合規使用的各項流程所致的人力浪費，特在年度預算的框架下引入專人專責項目制的工作方法，即將各年度預算內的放射診療設備及工作場所劃定為一個項目，安排專人負責，并且要求負責人員制定項目計劃甘特圖（見表1），監督各環節按計劃實施，并且做好各項目材料的建檔管理。

表1 新增放射診療設備或工作場所項目計劃表

2.5 重點改進病患防護管理、突發事件應急管理的薄弱環節

在針對放射診療工作人員及相關護理人員做好相關培訓考核工作的基礎上，要求職能科室主要從充分開展“定期巡檢與不定期抽檢”相結合的監督工作、搭架輻射事件應急救援體系、周期性組織多種形式的輻射安全事件應急演練的3個方面予以改進；臨床科室主要從強化以病患安全為優先，提高為病患做好安全防護的意識，以及上墻宣教病患防護要求及應急處理流程等方面予以改進。與此同時，職能科室積極對接環保、衛生等上級主管行政部門，請其現場指導。

2.6 多層監管，確保合法合規

根據輻射防護及放射診療管理架構，各級架構及人員要充分發揮主觀能動性，各司其職，共同監管，齊力保障輻射防護安全有效、放射診療合法合規。上級主管行政部門、醫院質量與安全管理委員會、醫學裝備管理管理委員會等院級或以上管理層主要通過監督懲處的手段，嚴管嚴抓；設備科、醫務科主要通過計劃性定期檢查與飛行抽查相結合的方式，檢查提醒；臨床科室主要通過定期自查與使用前檢查的方式，落實管理；醫學工程師主要通過巡檢、維修的方式，保障運行安全。

3 討論與小結

放射診療設備或工作場所的管理，不僅是法律法規、《等級醫院評審》的要求，也是醫療機構診療安全及有效性的前提條件，是醫院管理必須履行的重要職責，其管理絕非枯燥乏味，而是極具內涵及診療保障意義。通過實施上述管理辦法，確實獲得了一定的管理成效，但仍存在兩點需循序漸進的改進空間，一是結合HRP管理理念，精細化設計臺賬作為管理工具（參見表2）；二是以臺賬為藍本，引入專用管理系統，通過主頁表單、系統彈窗、手機短信、微信日歷等提醒手段，落實全生命周期管理工作，改善人工差錯率、人工管理的效率較低等情況，借信息化的手段全方位提高管理水平及工作效率。

表2 輻射防護及放射診療管理臺賬