妊娠期卵巢黃素囊腫的臨床分析

李永康 陳誠 殷溶 梁苗

[摘要] 目的 探討妊娠期卵巢黃素囊腫的診療，為患者提供個體化的治療方案。 方法 收集2015年1月至2018年6月于重慶市人民醫院及重慶市第四人民醫院住院治療的42例自然妊娠，同時合并卵巢黃素囊腫并行手術治療的患者的相關臨床資料，并對其臨床癥狀、體征、影像學檢查、術中情況、手術方式、疾病的預后轉歸等方面進行回顧性分析。通過SPSS 20.0統計學軟件進行分析，比較卵巢楔形切除術患者及非楔形切除術患者術后的不良反應、卵巢轉歸、卵巢功能的相關差異。 結果 42例卵巢黃素囊腫直徑為5～30 cm，其中雙側38例、單側4例，其中20例行卵巢楔形切除術，22例行非楔形切除術，包括組織活檢術、囊腫穿刺抽液術、未作任何處理。A組及B組在術后不良反應、卵巢轉歸、卵巢功能方面比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。 結論 妊娠期卵巢黃素囊腫大多數無臨床相關癥狀，在終止妊娠后囊腫可自行消退，故臨床上應提高醫生對卵巢黃素囊腫的識別及診斷能力，根據患者的實際情況選擇合理的治療方式，避免不必要的手術干預，為患者提供合理的治療方式。

[關鍵詞] 黃素囊腫;妊娠;卵巢;卵泡膜黃素化囊腫;高反應性黃素化

[中圖分類號] R737.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ?   ? [文章編號] 1673-9701（2022）02-0064-04

Clinical analysis of ovarian luteinizing cysts during pregnancy

LI Yongkang1? ?CHEN Cheng1? ?YIN Rong2? ?LIANG Miao1

1.Department of Obstetrics and Gynecology， Chongqing People′s Hospital， Chongqing? 400014， China; 2.Department of Obstetrics and Gynecology， the Fourth People′s Hospital of Chongqing， Chongqing? ?400000， China

[Abstract] Objective To explore the diagnosis and treatment of ovarian luteinizing cysts during pregnancy and provide individualized treatment plans for patients. Methods The related clinical data of 42 patients with natural pregnancy complicated with ovarian luteinizing cysts who underwent surgical treatment and were hospitalized in Chongqing People′s Hospital and The Fourth People′s Hospital of Chongqing from January 2015 to June 2018 were collected. The clinical symptoms， signs， imaging examinations，intraoperative conditions， surgical methods， and prognosis and outcomes of the disease of these patients were retrospectively analyzed. Statistical analysis was performed by SPSS 20.0 software to compare the differences related to adverse reactions，ovarian outcomes， and ovarian function between patients with ovarian wedge resection and patients with non-wedge resection after surgery. Results A total of 42 cases of ovarian luteinizing cysts were between 5-30 cm， including 38 cases with bilateral cysts and 4 cases with unilateral cysts. There were 20 cases with ovarian wedge resections and 22 cases with non-wedge resections， including tissue biopsy， cyst puncture and aspiration， and no treatment was done. There were no statistically significant differences between the A group and the B group in postoperative adverse reactions，ovarian outcomes，and ovarian function（P>0.05）. Conclusion Most ovarian luteinizing cysts during pregnancy show no clinically relevant symptoms，and the cysts can subside on their own after termination of pregnancy. Therefore， doctors in clinic should improve their ability to identify and diagnose ovarian luteinizing cysts，choose reasonable treatment methods according to the actual situation of patients，avoid unnecessary surgical interventions，and provide patients with optimal and reasonable treatments.

[Key words] Luteinizing cysts; Pregnancy; Ovary; Luteinizing cyst in the follicular membrane; Hyperreactive luteinizing

卵巢黃素化囊腫又稱卵泡膜黃素化囊腫（theca luteinized cys，TLC），同時又被稱為高反應性黃素化（hyperreactio luteinalis），屬于生理性囊腫，與高絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）相關，一般認為其發生于妊娠滋養細胞疾病、多胎妊娠、促排卵、服用雌激素等情況。在自然妊娠中該病相對少見，且妊娠有導致該疾病被掩蓋的可能，與其他卵巢病理性囊腫鑒別相對困難，故臨床上對于這種疾病的認識不夠，存在誤診、過度治療等情況。本研究通過對自然妊娠卵巢黃素囊腫患者的臨床資料進行分析，從而加強對妊娠期卵巢黃素囊腫的認識和處理，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月至2018年6月于重慶市人民醫院及重慶市第四人民醫院住院治療的42例妊娠期卵巢黃素囊腫的手術患者的臨床資料。納入標準：患者自然受孕，未口服雌激素類藥物，采用手術治療的患者。排除標準：非自然受孕（采用試管、促排卵懷孕等情況），口服含雌激素藥物或保健品，非手術治療患者[1]。42例患者中妊娠早期2例，妊娠中期1例，妊娠晚期剖宮產術中發現39例。患者年齡22～37歲，孕齡12～41周，初產婦36例、經產婦6例，單胎妊娠37例、雙胎妊娠5例。42例患者分為卵巢楔形切除術組（A組）20例與非楔形切除術組（B組）22例，其中13例行組織活檢術，4例行囊腫穿刺抽液術，5例未作任何處理。兩組患者的基本資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，且患者知情同意。

1.2 術前輔助檢查

婦科彩超（型號：Voluson E8，婦科超聲，美國通用電氣公司GE）是診斷的主要方法，本研究中11例術前經彩超發現，其余31例均術中探查發現，其彩超特點為雙側卵巢囊腫，以多房、囊性、壁薄、無乳頭結構、無血流信號為多見。見圖1。2例因生長迅速，包塊巨大，行盆腔核磁共振（型號：NMReady 100PRO，磁共振，上海跡亞國際商貿有限公司）檢查，可見大小不等分隔、厚度較均勻、腫塊邊界清晰、長T1長T2。見圖2。11例患者行CA125、HE4檢查，其中9例患者CA125升高，其值為40～893 U/ml，HE4均正常。

1.3 術中情況

42例患者中雙側卵巢黃素囊腫38例，單側4例。卵巢黃素囊腫直徑5～30 cm，其中5～10 cm者22例，11～15 cm者15例，16～20 cm者3例，21～30 cm者2例。受累卵巢上有多個薄壁囊腫而使卵巢呈中到重度增大，卵巢表面呈分葉狀或葡萄狀，各個薄壁囊腫大小不一，表面光滑，無法從卵巢完整剝除，囊液為透亮的淡黃色液體。見圖3～4。

1.4 處理方式

妊娠早期2例患者中，其中1例雙胎妊娠患者因停經12周雙側卵巢黃素囊腫（左側30 cm×22 cm×10 cm、右側18 cm×13 cm×10 cm）迅速增大至劍突下而出現呼吸困難癥狀，行經腹雙側卵巢囊腫放液及楔形切除術，保留左側卵巢約4 cm×3 cm×3 cm、右側卵巢約4 cm×3 cm×2 cm;另1例單胎妊娠患者因停經13周左側卵巢黃素囊腫（8 cm×7 cm×6 cm）、右側卵巢黃素囊腫（6 cm×5 cm×4 cm）破裂出血而急診行經腹雙側卵巢修補術+活檢術。妊娠中期1例單胎妊娠患者因停經20周，右側卵巢黃素囊腫（9 cm×8 cm×7 cm）合并畸胎瘤扭轉行經腹右側卵巢復位+畸胎瘤切除+卵巢活檢術，保留右側卵巢約5 cm×4 cm×4 cm，術中發現左側卵巢正常。以上早孕期2例患者術后均予黃體酮保胎治療，3例患者均正常妊娠至足月。其余39例患者因產科因素行剖宮產術，其中探查雙附件時發現，其中19例行卵巢楔形切除術（卵巢囊腫直徑5～20 cm），保留卵巢直徑為4～6 cm;11例行組織活檢術（卵巢囊腫直徑5～20 cm），4例患者行囊腫穿刺放液術（卵巢囊腫直徑均>10 cm），5例患者未作任何處理（卵巢囊腫直徑均<10 cm）。

1.5 術后病理結果

20例行卵巢楔形切除術，13例行組織活檢術的患者術后病理均證實為卵巢黃體囊腫（其中1例合并畸胎瘤、1例合并輸卵管系膜囊腫）。

1.6 不良反應

術后觀察患者有無發熱、頭昏、乏力、腹痛等癥狀，觀察生命體征及腹部體征等情況，復查血常規、血電解質等指標。

1.7 隨訪

患者產后42 d至3個月內行婦科彩超了解卵巢大小及形態，評估卵巢轉歸情況。產后半年月經來潮的第2～5天抽血測定雌二醇E2、卵泡雌激素（FSH）、黃體生成素（LH），行陰道彩超測定雙側卵巢竇卵泡數（AFC）。當E2>80 pg/ml、FSH>10 mIU/ml、FSH/LH>3或雙側卵巢AFC<5個，出現其中之一則考慮卵巢儲備功能降低，比較不同處理方式對患者卵巢功能的影響。

1.8 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，年齡、孕齡、FSH、FSH/LH、E2、AFC用均數±標準差（x±s）表示，兩組比較采用t檢驗;兩組中雙胎比率、初產婦比率、不良反應發生率、卵巢恢復正常形態及大小比率、卵巢儲備功能降低發生率的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不良反應比較

A組20例患者中，1例術后出現發熱、腹痛，查體宮體及患側附件區壓痛，血象升高，診斷為產褥感染，予抗感染治療后恢復良好。1例因囊腫較大，囊液較多，有效血容量減少，術中輸血治療，術后出現頭昏、乏力，3 d后癥狀緩解，復查血常規正常。1例行雙側卵巢楔形切除術時出血多達500 ml，術后出現頭暈，血常規檢查提示血紅蛋白95 g/L，予補鐵治療后恢復良好。1例術后出現腹脹、腹痛，診斷腸脹氣，予對癥處理后好轉。不良反應發生率為20.0%。B組22例患者中，1例術前即發生雙側卵巢黃體囊腫破裂出血約1500 ml，術中行修補術及活檢術時出血200 ml，予輸血治療，術后患者出現頭暈、乏力，查血紅蛋白91 g/L，予補鐵治療后癥狀緩解;1例術后出現腹脹、腹痛，診斷腸脹氣，予對癥處理后好轉。不良反應發生率為9.1%。兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.132，P=0.573）。

2.2 兩組卵巢形態大小及卵巢功能比較

產后42 d至3個月，患者復查陰道彩超，了解卵巢形態及大小，A組中1例孕12周行經腹雙側卵巢囊腫放液及楔形切除術的患者復查彩超提示左卵巢大小2 cm×2 cm×2 cm、右卵巢大小3 cm×2 cm×1 cm，其余患者卵巢形態及大小均恢復正常，A組患者95%恢復卵巢正常形態及大小。B組所有患者卵巢形態及大小均恢復正常，患者100%恢復卵巢正常形態及大小。兩組比較，差異無統計學意義（χ2=0.112，P=0.482）。

產后6個月測定患者卵巢功能，A組中孕12周行經腹雙側卵巢囊腫放液及楔形切除術的患者，不僅卵巢大小較正常小，且測定卵巢功能發現雌二醇（E2）：102 pg/ml、FSH：12.1 mIU/ml、FSH/LH：3.1、雙側卵巢AFC共4個，提示卵巢儲備功能降低，另1例剖宮產術中行雙側卵巢楔形切除術的患者同樣提示卵巢儲備功能降低，E2：85.3 pg/ml、FSH：13.0 mIU/ml、FSH/LH：2.5、雙側卵巢AFC共5個，故A組術后發生卵巢儲備功能降低的比率為10.00%。而B組中僅1例行活檢術的患者出現FSH輕度升高，10.21 mIU/ml，而E2、FSH/LH、AFC均正常，故B組術后發生卵巢儲備功能降低的比率為4.54%，差異無統計學意義（P=0.934）。雖A組FSH、E2、FSH/LH較B組稍高，AFC較B組稍低，但差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

3.1 發病機制

妊娠期卵巢黃素囊腫是一種生理性囊腫，絕大部分患者終止妊娠后囊腫自行消退，極少情況囊腫持續至產褥期并需治療[2-3]。其多見于妊娠中晚期，與高濃度HCG或卵巢對HCG敏感性增高有關，多見于雙胎、妊娠期滋養細胞疾病，近年來促排卵藥物的運用也導致卵巢高反應性黃素化病變[4-7]。本研究發現妊娠期卵巢黃素囊腫多見于單胎、初產婦，與Lynn等[8]研究相符，可能與卵巢對HCG敏感性增高有關。Onodera等[9]、Bishop等[10]曾報道妊娠期卵巢黃素囊腫復發病例，本研究中暫未發現該病的復發病例。

3.2 診斷

妊娠期卵巢黃素囊腫常無臨床癥狀，經常在剖宮產術中發現，少數因破裂出血或扭轉出現腹痛癥狀就診[11-13]，常與卵巢病理性囊腫相混淆[14]。彩超是妊娠期卵巢黃素囊腫診斷的常用方法[15]，其特點為多房、囊性、壁薄、無血流信號。但本研究42例患者中11例為彩超檢查發現，檢出率較低，考慮因妊娠期子宮增大遮擋附件區，彩超醫生未予特殊關注有關。在妊娠期卵巢黃素囊腫中暫無特異性腫瘤標志物，本研究中11例患者行CA125、HE4檢查，9例患者CA125升高，其值為40～893 U/ml，CA125升高可能系妊娠導致，也可能與部分卵巢黃素囊腫患者合并腹水有關，HE4均正常，HE4對于鑒別卵巢腫瘤良惡性的意義更大。MRI對診斷妊娠期卵巢黃素囊腫有一定幫助，可用于鑒別實體腫瘤，本研究妊娠期卵巢黃素囊腫MRI特點可見大小不等分隔、厚度較均勻、DWI未見彌散受限，腫塊邊界清晰。因部分妊娠期卵巢黃素囊腫生長迅速，尤其是巨大囊腫，并見分隔，臨床上易與其他腫瘤相混淆，有引起誤診、過度治療的可能。本研究發現卵巢黃素囊腫最小者直徑5 cm，最大者直徑30 cm，絕大部分為雙側，占90.5%，少數為單側，占9.5%，為葡萄狀或分葉狀，各個囊腫大小不一，囊壁薄、多房，表面光滑，囊液為透亮的淡黃色液體，無法從卵巢全部剝除。羅賽姣[16]曾報道1例因雙側妊娠期卵巢黃素囊腫較大且較多分隔行雙側卵巢切除術患者。故臨床醫生對囊腫的診斷及鑒別有重要意義，妊娠期間卵巢腫瘤所發現的最常見病理學類型是良性畸胎瘤，多于孕前發現，彩超可見高密度信號，漿液性囊腺瘤多為單側、單房的囊腫，黏液性囊腺瘤常多房，囊內液為黏液，卵巢巧克力囊腫妊娠前常有痛經、術中可見巧克力樣液體，惡性腫瘤一般為囊實性或實性，邊界不清，常合并大量腹水，CA125、HE4升高等特征，故需充分評估臨床情況，以利于診斷鑒別妊娠期卵巢黃素囊腫。

3.3 治療及預后

妊娠期卵巢黃素囊腫的治療存在多種方式[17]，對于巨大囊腫出現壓迫或破裂癥狀時，可行部分切除術，盡量保留卵巢組織，手術治療可以明確病理診斷，同時發現有無合并其他腫瘤。雖然本研究中卵巢楔形切除術組與非楔形切除術組在不良反應、卵巢大小及形態恢復情況、術后卵巢功能比較，差異無統計學意義（P>0.05），然而卵巢楔形切除組術手術時間更長、增加了腹腔粘連的可能，其中2例患者術后卵巢功能降低，考慮術中正常卵巢組織切除過多所致。有報道妊娠期卵巢黃素囊腫未予任何處理，術后患者囊腫自然消退[18]。同樣本研究中5例患者（卵巢囊腫直徑均<10 cm）未作任何處理，術后復查彩超卵巢形態及大小恢復正常。Sakae等[19]對妊娠期卵巢黃素囊腫蒂扭轉患者行穿刺抽液治療，也取得較好效果。有報道妊娠期卵巢黃素囊腫扭轉行保守治療成功病例[20]。本研究1例患者因妊娠期卵巢黃素囊腫合并畸胎瘤扭轉360°，外觀呈紫黑色，予以復位后行畸胎瘤剝除術及囊腫活檢，術后患者恢復良好，可見扭轉的卵巢也不一定需行附件切除。本研究中4例患者行囊腫穿刺放液術（卵巢囊腫直徑均>10 cm），起到了減小體積、預防蒂扭轉、緩解壓迫癥狀，均取得較好的恢復效果。

綜上所述，妊娠期卵巢黃素囊腫終止妊娠后會自然消退，囊腫處理與不處理預后未見明顯差異。故正確掌握各種卵巢腫瘤的鑒別診斷，提高臨床醫師對妊娠期卵巢黃素囊腫的認識，根據患者的實際情況選擇合理的治療方式，避免不必要的手術干預。

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（收稿日期：2021-09-03）

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