針?biāo)幗Y(jié)合治療氣虛血瘀型腦卒中后肢體功能障礙臨床觀察

盧立順

腦卒中中醫(yī)稱之為中風(fēng)，是多種原因?qū)е碌哪X血管損傷、局灶性腦組織損耗引起的一系列臨床癥狀。本病具有較高的發(fā)病率、致殘率和病死率，嚴(yán)重危害居民健康，成為我國(guó)居民死亡的重要原因之一。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腦卒中的救治效果較以往取得顯著進(jìn)展，時(shí)間窗內(nèi)的溶栓治療以及超時(shí)間窗的藥物治療，均可顯著降低本病的病死率，對(duì)延長(zhǎng)患者生存時(shí)間起到積極作用。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，患者雖可脫離生命危險(xiǎn)，但多數(shù)仍遺留有后遺癥，如口眼斜、吞咽功能障礙、肢體功能障礙等，嚴(yán)重影響患者日常生活和學(xué)習(xí)，降低生活質(zhì)量，其中，腦卒中后遺留肢體功能障礙患者在臨床較為多見(jiàn)，對(duì)生活能力影響較大，極易導(dǎo)致患者對(duì)患病后生活失去信心，誘發(fā)抑郁、焦慮等各種不良事件[1]。目前，對(duì)于腦卒中后肢體功能障礙的治療尚缺乏特效療法，多以康復(fù)鍛煉為主，需要患者及家屬投入長(zhǎng)期精力和體力，難以堅(jiān)持且效果并不顯著。中醫(yī)認(rèn)為腦卒中后肢體功能障礙屬“痹證”范疇，治療多采用中藥湯劑、針刺、五禽戲功法等，形式多樣。本研究探索在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，采用針?biāo)幗Y(jié)合的方式治療腦卒中后肢體功能障礙的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年1月—2020年12月在莒南縣中醫(yī)醫(yī)院接受治療的腦卒中后肢體功能障礙患者140例，根據(jù)治療方法不同分為觀察組和對(duì)照組各70例。觀察組中男42例，女28例；年齡52～74歲，平均(61.25±3.62)歲；病程1～6個(gè)月，平均(3.74±0.85)個(gè)月；腦缺血41例，腦出血29例。對(duì)照組中男40例，女30例；年齡51～75歲，平均(60.87±3.51)歲；病程0.5～6個(gè)月，平均(3.28±0.74)個(gè)月；腦缺血44例，腦出血26例。2組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，臨床可比。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)①西醫(yī)診斷符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[2]：急性起病；局灶神經(jīng)功能缺損；具有腦卒中癥狀或體征；排除非血管性病因；結(jié)合腦CT或MRI排除腦出血。②證型診斷符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]中氣虛血瘀型：半身不遂，言語(yǔ)謇澀，感覺(jué)減退，周身濕冷，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈沉緩。③首次發(fā)病。④年齡50～75歲。⑤漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評(píng)分7～21分。⑥患者或家屬對(duì)研究?jī)?nèi)容知情同意。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；首次發(fā)病；年齡50～75歲；漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評(píng)分7～21分；患者或家屬對(duì)研究?jī)?nèi)容知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)合并惡性腫瘤；復(fù)發(fā)性腦卒中；肢體功能障礙時(shí)間>6個(gè)月；難以維持針刺體位；合并肝、腎功能障礙；合并精神類(lèi)疾病無(wú)法配合治療；針刺部位皮膚破潰、凝血功能障礙等不適宜針刺治療者。

1.5 方法

1.5.1 治療方法對(duì)照組予以補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療，包括：黃芪50 g，當(dāng)歸尾15 g，赤芍15 g，紅花15 g，桃仁15 g，川芎10 g，雞血藤15 g，地龍10 g，秦艽15 g，香附10 g，柴胡10 g，郁金10 g。由院內(nèi)煎藥室統(tǒng)一煎煮裝袋，150 ml/袋，1次/袋，2次/d，早晚溫服，連續(xù)服用6周。觀察組在此基礎(chǔ)上加用針刺治療，患者取端坐位，取風(fēng)池、百會(huì)、風(fēng)府、四神聰、地倉(cāng)、頰車(chē)；上肢功能障礙者，加手三里、內(nèi)關(guān)、合谷、肩髃、內(nèi)關(guān)；下肢功能障礙者，加足三里、陽(yáng)陵泉、三陰交、太沖，常規(guī)進(jìn)針，平補(bǔ)平瀉，得氣后留針15～20 min，每治療3 d，停1 d，共治療6周。

1.5.2 觀察指標(biāo)①觀察治療前后運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定，參照簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)評(píng)分法，嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙：<50分；明顯運(yùn)動(dòng)障礙：50～84分；中度運(yùn)動(dòng)障礙：85～95分；輕度運(yùn)動(dòng)障礙：>96分。②日常生活能力(ADL)評(píng)分，參照Barthel 指數(shù)(BI)，生活基本自理：>60分，生活需要幫助：40～60分；生活需要很大幫助20～40分，生活完全需要依賴：<20分。③焦慮評(píng)分，參照HAMA評(píng)分，嚴(yán)重焦慮：≥29分；明顯焦慮：21～28分；≥14分，肯定焦慮：14～20分；可能焦慮7～13分。

1.5.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]，臨床痊愈：癥狀、體征等消失或基本消失，F(xiàn)ugl-Meyer運(yùn)動(dòng)評(píng)分增加≥95%；顯效：癥狀、體征等明顯改善，F(xiàn)ugl-Meyer運(yùn)動(dòng)評(píng)分增加≥70%；有效：癥狀、體征等明顯改善，F(xiàn)ugl-Meyer運(yùn)動(dòng)評(píng)分增加≥30%；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)或加重。

2 結(jié)果

2.1 治療效果治療后，觀察組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療效果比較 (例，%)

2.2 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分治療后，觀察組Fugl-Meyer評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者Fugl-Meyer評(píng)分比較 (例，

2.3 日常生活能力評(píng)分治療后，觀察組ADL評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者ADL評(píng)分比較 (例，

2.4 焦慮評(píng)分治療后，觀察組HAMA評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者HAMA評(píng)分比較 (例，

3 討論

2015年，我國(guó)首個(gè)卒中流行報(bào)告顯示[6]，我國(guó)每年新發(fā)腦血管病約270萬(wàn)例，約130萬(wàn)例死于腦血管病，腦卒中成為中國(guó)居民第一位死因，每年經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)超過(guò)400億元，且隨著社會(huì)生活節(jié)奏不斷加快及人口老齡化的到來(lái)，該數(shù)據(jù)仍呈上升趨勢(shì)。某地中老年人群腦卒中患病率超過(guò)4%，其中男性超過(guò)5%，明顯高于女性患者，其病因與飲酒、吸煙、家族史、高血壓病、缺乏體力活動(dòng)及高同型半氨酸血癥等多種因素有關(guān)，給中老年人群生活帶來(lái)較大威脅[7]。

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，近年來(lái)，多地開(kāi)展腦卒中救治的綠色通道，提高了本病的治療效果，如李靜[8]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在過(guò)去十年內(nèi)蘇州市腦卒中粗發(fā)病率超過(guò)427/10萬(wàn)，且有逐年上升趨勢(shì)，其中以缺血性腦卒中發(fā)病率最高，但病死率呈現(xiàn)出逐年下降趨勢(shì)，這與現(xiàn)代臨床實(shí)踐基本一致。雖然臨床救治效果有所提升，但實(shí)際工作中我們發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者經(jīng)救治后仍遺留有各種后遺癥，給日后生活帶來(lái)多種不便。有研究顯示，由于患者長(zhǎng)期存在后遺癥，在康復(fù)過(guò)程中，腦卒中后遺癥患者家庭照顧者的生活質(zhì)量較低、社會(huì)支持狀況較差，進(jìn)一步加重了患者和家庭、社會(huì)的負(fù)擔(dān)[9]。腦卒中后肢體功能障礙較為多見(jiàn)，由于肢體功能的突然變化，平衡功能失調(diào)、輔助器具使用不當(dāng)?shù)龋w功能障礙者發(fā)生跌倒的概率明細(xì)大于正常人群，增加發(fā)生危險(xiǎn)的概率[10]。此外，由于機(jī)體功能變化，以往的日常工作受到嚴(yán)重影響，有研究發(fā)現(xiàn)腦卒中首次發(fā)病給患者造成了嚴(yán)重的負(fù)性心理體驗(yàn)，少數(shù)患者即使心理干預(yù)后仍遺留創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，不利于后期康復(fù)[11]。

綜上，積極治療腦卒中后肢體功能障礙對(duì)患者預(yù)后具有積極意義。中醫(yī)認(rèn)為本病可歸屬于“中風(fēng)”“痹證”等范疇，其相關(guān)記載最早可見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如 “大厥”“薄厥”“身偏不用”等病名。《靈樞》云：“虛邪偏客于身半，其入深，內(nèi)居營(yíng)衛(wèi)，營(yíng)衛(wèi)稍衰則真氣去，邪氣獨(dú)留，發(fā)為偏枯”，認(rèn)為中風(fēng)是在正虛與邪氣的共同作用下而發(fā)病的。中風(fēng)病名首次提出于《金匱要略》，“夫風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂。但臂不遂者，此為痹”，臨床癥狀與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)描述基本一致[12]。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)認(rèn)為風(fēng)患者是在氣血虧虛的基礎(chǔ)上，復(fù)因勞累體倦、情志惱怒、飲食不節(jié)及酗煙嗜酒等，引起陰陽(yáng)失和，氣血逆上于腦，致使腦脈痹阻不通或血溢脈外，病理因素主要為風(fēng)、火、痰、瘀、氣、虛。本病多見(jiàn)于中老年患者，中醫(yī)認(rèn)為，隨年齡增長(zhǎng)，機(jī)體各項(xiàng)功能逐漸減弱，如《素問(wèn)·上古天真論》記載：“五七陽(yáng)明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)櫍涣呷?yáng)脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白”，故中老年患者發(fā)病以正虛為本，氣為血帥，若氣虛，則行血無(wú)力，血行不暢，脈絡(luò)瘀阻，無(wú)以滋養(yǎng)四肢百骸，發(fā)為中風(fēng)后肢體功能障礙，如《醫(yī)林改錯(cuò)》云：“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀”，治宜補(bǔ)氣益氣為主，兼以活血行血。補(bǔ)陽(yáng)還五湯是治療氣虛血瘀的代表方劑[13]，由王清任所創(chuàng)，方中重用生黃芪，補(bǔ)脾胃元?dú)猓庠跉馔校瑒t瘀去絡(luò)通；當(dāng)歸尾長(zhǎng)于活血，活血不傷正，可化瘀不傷血。川芎活血行氣，祛風(fēng)止痛；赤芍散瘀止痛；桃仁、紅花活血祛瘀；上四味加強(qiáng)當(dāng)歸尾活血祛瘀之功效。地龍、雞血藤、秦艽通經(jīng)活絡(luò)止痛。香附、柴胡、郁金理氣解郁。本方大量補(bǔ)氣藥與少量活血藥相配，氣旺則血行，活血而不傷正，結(jié)合患者首次發(fā)病后以焦慮抑郁，酌加理氣解郁藥。

研究發(fā)現(xiàn)，單一方法在治療腦卒中后肢體功能障礙方面，療效有限，并不能完全滿足臨床需要。針刺是治療肢體功能障礙的有效方法之一，具有雙向調(diào)節(jié)作用，既能增高軟癱期患肢肌張力，又能降低硬癱期患肢肌張力，促進(jìn)功能恢復(fù)，具有藥物及其他療法無(wú)法替代的優(yōu)勢(shì)[14]。

本研究中觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用針刺治療。針刺治療采用頭針結(jié)合體針?lè)绞健ｏL(fēng)池平肝息風(fēng)，是治療風(fēng)證之要穴。百會(huì)為各經(jīng)脈氣會(huì)聚之處，能通達(dá)陰陽(yáng)脈絡(luò)，連貫周身。風(fēng)府可疏風(fēng)通絡(luò)。四神聰醒腦開(kāi)竅。上述穴位是治療本病的常用穴位，有研究發(fā)現(xiàn)頭針療法不但能夠改善腦卒中偏癱患者皮層血液循環(huán)，提高血氧飽和度，緩解局部缺血癥狀，有利于恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，還可促進(jìn)腦卒中偏癱患者血清Hcy、IL-6水平，促進(jìn)康復(fù)[15]。臨床治療在頭針基礎(chǔ)上，結(jié)合肢體功能障礙為主，上肢功能障礙者，加手三里、肩髃可疏經(jīng)通絡(luò)，治療手臂無(wú)力、上肢不遂。內(nèi)關(guān)為八脈交會(huì)穴，可治肘臂攣痛。合谷理氣活血，是治療氣血瘀滯的特效穴。下肢功能障礙者，加足三里、陽(yáng)陵泉、三陰交、太沖。足三里可疏經(jīng)通絡(luò)，補(bǔ)益氣血，扶正培元，治下肢痿痹。陽(yáng)陵泉可強(qiáng)健腰膝。三陰交可改善氣血不足。太沖可平肝泄熱，行氣解郁。上述穴位聯(lián)用，既可改善肢體功能，又可改善不良情志，增強(qiáng)單純服用中藥湯劑的療效[16]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明針?biāo)幗Y(jié)合可提高治療效果。觀察組Fugl-Meyer評(píng)分、ADL評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)，且在治療第3周，觀察組Fugl-Meyer評(píng)分、ADL評(píng)分顯著高于治療前(P<0.05)，說(shuō)明針?biāo)幗Y(jié)合對(duì)改善肢體功能、生活能力起效更快。治療后，觀察組ADL評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明隨病情改善，患者不良情緒逐漸減弱，可形成良性循環(huán)，利于后期治療。

綜上，針?biāo)幗Y(jié)合治療氣虛血瘀型腦卒中后肢體功能障礙可提高臨床療效，改善運(yùn)動(dòng)功能，提高生活能力，消除不良情緒，值得推廣。