柴胡理中湯結合針刺治療卒中后心脾兩虛失眠臨床研究*

范麗娜 張鵬鵬 王娟娟 王曉成 張永康

卒中為腦血管疾病的主要臨床類型，以突然發病、迅速出現局限性和彌漫性腦功能缺損為共同臨床特征，具有較高的發病率、致殘率、病死率。卒中后常并發失眠，易被忽視，但失眠會干擾患者的活動以及康復[1]，使患者的神經和認知功能恢復進程受阻，引起焦慮、抑郁等情緒，是增加卒中再發的高風險因素之一。據統計，腦出血后失眠率為60.8%，腦梗死后失眠率為57.1%[2]。目前針對卒中后失眠的藥物以傳統的安眠藥為主，長期使用安眠藥存在藥物依賴、耐藥等缺點[3]，成癮依賴性、戒斷性反應、呼吸抑制等不良反應也同樣被視為嚴重的醫療、社會問題，中醫治療失眠具有明顯的特色和優勢，受到普遍關注[4]。

卒中屬于中醫“中風”范疇，目前中醫對卒中后失眠的治療主要為中藥、針灸和推拿。大量數據表明，針刺在治療卒中后失眠療效確切，但是由于引起腦卒中后失眠病機、病程各有不同，單一療法見效慢，難以鞏固療效[5]，故針刺聯合多種方法治療，常可取得較好的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月—2018年12月山西省人民醫院中醫科60例卒中后失眠的住院患者，辨證為心脾兩虛型，按數字表法隨機分成治療組和對照組，每組30例。對照組1名患者因失訪而脫落，未納入統計。2組患者的一般資料均衡可比(P>0.05)。見表1。

表1 2組失眠患者一般資料比較 (例，

1.2 診斷標準

1.2.1 中醫診斷標準中風、不寐心脾兩虛證的診斷標準參考《中醫內科病證診斷療效標準》[6,7]中相關內容。

1.2.2 西醫診斷標準卒中按照《腦梗死和腦出血中西醫結合診斷標準(試行)》[8]。失眠參照《中國成人失眠診斷與治療指南》[9]中失眠的診斷標準。

1.3 納入與排除標準納入標準：失眠出現在卒中發病后，符合上述中西醫診斷標準及中醫辨證標準；年齡45～70歲，發病時間多于2周小于1年；經頭顱CT或MR影像學證實為卒中；意識清楚，生命體征平穩，自愿加入本試驗，能配合完成各種量表的測評；簽署書面知情同意書，入組前停用其他治療失眠類藥物1周以上。排除標準：正在接受其他藥物試驗，或者可能影響本試驗效應的相關治療；合并嚴重危及生命的器官功能損害或其他各系統嚴重疾病者；既往有失眠、睡眠障礙、抑郁焦慮障礙等精神障礙病史。

1.4 病例脫落標準治療期間患者自覺療效差且要求退出；試驗過程中患者病情惡化或出現暈針、藥物過敏等其他身體狀況不適宜繼續試驗；擅自更改治療方案。

1.5 方法

1.5.1 治療方法2組患者均予卒中的二級預防，藥物治療包括調控血壓、血糖、血脂、穩斑在內的基礎病，營養腦神經，肢體功能康復訓練，防治并發癥及營養支持等對癥治療。治療組與對照組2組均進行針刺治療。針刺治療選穴依據《針灸學》[10]，取印堂、四神聰、安眠、神門、照海、申脈、心俞、脾俞。神門、印堂、四神聰用平補平瀉法，照海用補法、申脈用瀉法。針具選用0.35 mm×40 mm漢醫牌一次性使用無菌針灸針(生產企業：長春愛康醫療器械有限公司，生產許可證編號：吉食藥監械生產許20150075號)。常規消毒后用毫針進針，得氣后留針30 min，期間15 min行針一次。每天1次，每周針刺6 d，停刺1 d，1周為一個療程，共治療4個療程。治療組在針刺的基礎上加用柴胡理中湯口服治療。處方：柴胡6 g，黃芩6 g，姜半夏9 g，黨參9 g，炒白術12 g，茯苓15 g，片姜黃6 g，炙甘草6 g。水煎服，每2 d一劑，服用4周。由山西省人民醫院藥劑科中藥房制備。

1.5.2 觀察指標中醫證候積分量表：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[11]用中醫證候評分標準評價治療前后的不易入睡、多夢易醒、睡眠時間、心悸、健忘、神疲體倦、頭暈目眩、腹脹食少、面色少華、總分和舌相、脈象情況，得分越多則失眠越嚴重。睡眠質量改變：按匹茲堡睡眠質量指數量表(PSQI)，從睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙及總分進行評分，得分越高，說明睡眠質量越差。睡眠狀況自評量表評分(SRSS)：該量表主要用于評定患者的睡眠情況，該表由10個項目組成，總分為10～50分，評分愈高，說明睡眠問題愈嚴重。

1.5.3 療效評價標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[11]中失眠的療效標準：臨床痊愈：恢復正常或夜晚睡眠6 h以上且睡眠深沉，醒后精力充沛；顯效：癥狀明顯好轉，時間大于3 h，睡眠深度加深；有效：癥狀減輕，睡眠時間較前增加但小于3 h；無效：無明顯改善，甚至失眠加重。

2 結果

2.1 臨床療效治療組總有效率為86.67%，對照組總有效率為62.07%，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組失眠患者臨床療效比較 (例，%)

2.2 中醫證候積分干預前2組患者在中醫證候積分總分差異無統計學意義(P>0.05)；干預后2組患者在總分上差異有統計學意義，且治療組得分顯著低于對照組(P<0.05)，說明柴胡理中湯結合針刺對中醫證候積分有顯著效果。見表3。

表3 2組失眠患者治療前后中醫證候積分比較 (例，

2.3 PSQI評分干預前2組患者在PSQI總分上均差異無統計學意義(P>0.05)；干預后2組患者在總分上差異有統計學意義(P<0.05)，說明不管治療組還是對照組，柴胡理中湯結合針刺對改善睡眠有顯著作用。見表4。

表4 2組失眠患者治療前后PSQI評分比較 (例，

2.4 SRSS評分干預前2組患者在睡眠狀況自評量表評分上均差異無統計學意義(P>0.05)。干預后治療組自評得分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。2組患者干預后睡眠自評得分改善明顯，均顯著低于干預前(P<0.05)。證明柴胡理中湯結合針刺對改善患者睡眠自評方面有效。見表5。

表5 2組失眠患者治療前后SRSS評分比較 (例，

3 討論

中醫認為中風的基本病機為陰陽失調、氣血逆亂，氣血衰少是致病之本，病理性質為本虛標實。人之寤寐由心神所控，氣血為滋養心神的物質基礎。脾胃為后天之本，氣血生化之源；心主血脈，行血以輸送營養物質，心脾二臟的異常均可導致神失所養而不寐。由此可見，中風和不寐的病機共同涉及心脾，心脾兩虛則氣血不足，氣血虧虛影響疾病的轉歸。研究表明，卒中后3個月左右的患者普遍存在失眠，常持續1個月至3年不等[12]。失眠的治療是一個較長的過程，治療選穴及其應用已逐漸公認，但針刺具有疼痛感，患者較難持續長時間治療，中醫療法聯合應用可以互補短處、療效疊加，較單一針刺或單純藥物治療的近遠期療效更顯著[13]。歷代不同醫家對不寐有不同的辨證分型，但總體以虛證居多,尤以心脾兩虛型最為多見[14]。心脾兩虛的患者由于心血不足、脾氣虧虛導致失眠[15]。心主血，藏神，血充則氣足，血虛則氣弱；脾主運化，升清，統血，為氣血生化之源；由于脾氣虛弱，生血不足，造成心血虧虛；心血不足，無以化氣，導致脾氣虛弱，二者互為因果。心血不足，血不養神，神不守舍故失眠多夢易醒；心失所養，則心悸；血不能上榮頭目則頭暈目眩；脾氣不足，運化失職，故食少腹脹、神疲體倦、面色少華。

在治療失眠的古今方劑中，古代多以小柴胡湯與清熱藥配伍，現代則多以小柴胡湯與安神藥組方，其中較多使用柴胡加龍骨牡蠣湯，而忽略小柴胡湯本方治療失眠的功效[16]。小柴胡湯是治療少陽病之主方，《黃帝內經》曰：“少陽為樞”，其中“樞”為運轉、開合、出入之義，“樞”在太陽與陽明之間，亦在三陰與三陽之間，故相對而言“樞”是處于“陽”與“陰”之間的，可司陰陽之運轉，表里之開合，氣機之出入。《類證治裁·不寐》云:“陽氣自動而靜，則寐;陰氣自靜而動，則寤；不寐者，病在陽不交陰也”。失眠患者，氣機升降失常，氣血運行紊亂，陽不交陰，邪于陰陽之間，樞失其職。

小柴胡湯通過后世的臨床驗證總結，和解少陽的功效也進一步具體化。柴胡理中湯是門九章教授經過多年臨床實踐的經驗總結，與小柴胡湯一脈相承的關系，由小柴胡湯化裁而來，立足于“顧護胃氣”的思想，胃氣是指“脾胃為后天之本”的正氣，包括脾胃的消化功能。故于小柴胡湯中加入白術、茯苓、片姜黃三味藥物，兼顧心脾二臟，增加健脾寧心安神之效，攻守兼備，既可提高患者代謝能力來祛邪，又可以提高患者吸收能力來補益。同時，通過扶助胃氣，調整患者自身功能，使機體恢復正常的功能狀態，達到治愈疾病的目的[17]。本研究結果顯示，門九章教授的柴胡理中湯與針刺結合能更好地改善卒中后失眠癥狀，療效優于單純針刺治療，治療組患者在改善中醫證候積分總分、PSQI及SRSS評分方面優于對照組，在健忘、頭暈目眩這2個中醫維度上2組間差異不大，還需進一步研究分析。