鼻膽管中藥滴注治療ERCP術后并發癥45例

游淑梅 李萬勝 趙 斌

在內窺鏡逆行性膽管胰管造影術(ERCP)基礎上行十二指腸乳頭切開，膽總管取石，能夠迅速減輕膽總管壓力，解除急性梗阻性化膿性膽管炎的梗阻癥狀，使膽總管恢復通暢，膽汁得以通暢引流，尤其是對年老不適合做開腹手術的急性患者，是一種簡單有效的手段，不僅減少了開腹手術的切口裂開、墜積性肺炎等并發癥，而且由于創傷小，有利于術后患者的腸蠕動的恢復，迅速改善患者的營養狀況。ERCP術后放置鼻膽管引流能夠實現膽道體外引流，是減輕膽總管壓力[1]的有效方法，也是防止ERCP術后胰腺炎等并發癥的常規治療方法。但是術后鼻膽管引流[2]仍存在許多并發癥，諸如嘔吐、腹脹、厭食等，因手術操作、麻醉及其他全身因素的影響，ERCP術后鼻膽管引流并發癥不可避免。雖然鼻膽管引流管通常在術后3～5 d拔除，但仍會引起頻繁嘔吐、持續性腹脹、厭食等并發癥的發生，容易導致患者出現恐懼感，恢復正常飲食的時間明顯延長，增加了患者的心理負擔。2019年5月—2021年1月，筆者采用鼻膽管中藥滴入輔助ERCP患者術后治療，能夠明顯降低鼻膽管不良反應的發生、降低谷草轉氨酶及谷丙轉氨酶水平，同時促使炎癥消退，改善白介素-8水平、有效促進術后患者飲食恢復。

1 資料與方法

1.1 一般資料病例選擇：2019年5月—2021年1月，在壽光市中醫醫院普外科住院接受ERCP術后放置鼻膽管引流的患者90例。按隨機數字表法分組將90例患者分為治療組(中藥組)45例(男18例，女27例)和對照組45例(男16例，女29例)。治療組平均年齡(71±18)歲；對照組平均年齡(73±15)歲。2組患者基本資料比較，P>0.05，具有可比性。

1.2 納入與排除標準納入標準：ERCP術后放置鼻膽管引流,出現惡心、嘔吐，進食困難等并發癥的患者；患者簽署知情同意書。排除標準：術后出現病情變化，需要拔出鼻膽管引流者；出現精神障礙，無法維持鼻膽管引流者；術后出現嚴重并發癥，需要再次手術者。

1.3 剔除或脫落標準患者自愿退出臨床研究。

1.4 治療方法對照組給予常規治療，即抗感染、保肝、抑制胃酸分泌、抑制胰液分泌、維持水電解質酸堿平衡以及常規護理等一般治療。治療組常規治療的基礎上，給予鼻膽管靜滴中藥治療。中藥方劑：姜半夏24 g，生姜24 g，茯苓18 g，前胡12 g，大黃6 g，赤芍12 g，枳殼12 g，黃芩12 g。經壽光市中醫醫院智慧中藥煎煮中心熬制、濃縮，得到濃縮液為100 ml，分裝50 ml/袋，每日分2次經鼻膽管滴注，每次滴注時間為半小時。滴注后夾閉鼻膽管半小時，然后放開繼續鼻膽管引流，若出現不適可適度延長滴注時間至1 h，每日2次。

1.5 觀察指標比較2組治療前及治療后2 d、5 d患者嘔吐、腹脹等癥狀的變化，治療前及治療后2 d、5 d白介素-8水平的變化，飲食恢復正常(一日三餐)時間變化。

2 結果

2.1 臨床癥狀改善情況治療組治療后嘔吐消失時間、腹脹消失時間、首次進食時間均明顯優于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組ERCP術后患者臨床癥狀改善情況比較 (例，

2.2 IL-8水平治療前2組IL-8水平比較差別無統計學意義(P>0.05)；治療后2 d、5 d IL-8水平比較，各組均較治療前水平有明顯改善(P<0.05)，治療組治療后第2天、第5天的水平均明顯低于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組ERCP術后患者治療前后IL-8水平比較 (例，

2.3 飲食恢復正常時間治療組飲食恢復正常時間(3.2±2.3)d比對照組(7.5±3.6)d，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

ERCP基礎上十二指腸乳頭切開膽總管取石，ERCP術后鼻膽管引流是常用的治療手段，但鼻膽管引流帶來的惡心、嘔吐、厭食以及腹脹等并發癥影響患者術后恢復，甚至對ERCP手術產生畏懼心理。留置鼻膽管后產生的并發癥與麻醉后反應，十二指腸鏡充氣操作的刺激，既有炎癥水腫的壓迫以及十二指腸乳頭附近憩室的變異壓迫，放置鼻膽管本身引起的反射等諸多因素有關；炎癥因子的刺激，肝功水平的升高，胃腸道功能的變化以及交感神經及副交感神經的作用等多種因素均有所參與。鼻膽管引流并發癥發生后，容易引起患者的恐慌心理，進而對ERCP手術效果產生質疑；因進食延遲或者進食節律改變造成全身營養狀況不良，引起患者術后恢復正常飲食時間滯后；術后長時間的胃腸功能障礙，營養狀況不佳，導致臥床時間延長，會引起胃腸道反流、深靜脈血栓形成、肺炎等并發癥。

中醫藥在治療ERCP術后鼻膽管引流相關并發癥、輔助恢復術后正常飲食方面具有明顯的優勢。鼻膽管引流并發癥常常出現胃腸道不適癥狀，諸如噯氣、反酸、嘈雜不適、畏寒、口淡不渴、默默不欲飲食、下利清谷、食少腹脹等癥狀，伴有舌胖大有齒痕、苔白厚膩等一派中焦寒濕之象，脈細弱或者偏弦。屬于中醫脾胃虛寒證治范疇，脾胃氣機不暢、升降失司，清氣不升、濁音不降，發為嗔脹。其病機為：中焦受擾，氣機不暢。脾胃系后天之本，鼻膽管的置入導致患者體內氣機失調，脾胃升降功能失司，出現一系列消化功能紊亂的表現。治則當以理氣降濁為主，輔以祛濕化痰之法。治療上首先以調暢術后中焦氣機為主，恢復其升清降濁功能，若脾胃恢復正常的運化功能，中焦得通，病勢其去大半，輔以溫藥祛濕化痰治療；若不然，病勢日久不除，郁而化熱、化火，致使疾病遷延不愈。據此，我們應用理氣溫中藥治療，經鼻膽管滴入局部給藥的方式來治療鼻膽管引流后并發癥。方劑以姜半夏溫胃、理氣、降逆、化痰，暢中焦之氣、解中焦水飲上逆之勢、除心下痞滿之積，兼顧護胃氣；生姜溫中止嘔，與姜半夏合用，加強溫中之功效，去姜半夏之燥性，共為君藥。茯苓除中焦水飲，主利水化痰，通暢水道為臣藥。前胡、枳殼理中上焦之氣、破結降逆；黃芩清利濕熱、祛中焦之火；赤芍活血通閉；大黃蕩滌胃腸，調中化食，安和五臟，共為佐藥。整個方劑以理氣溫中為主，降逆止嘔，利食消谷，使中焦氣機通暢，恢復脾胃的運化功能。

姜半夏的主要有效成分為總生物堿，具有中樞性的鎮吐及外周性的止嘔作用，此外，還可以通過調節交感-副交感神經，達到調節胃腸功能、恢復節律性運動、促進胃腸道排空等作用，有效地促進消化液的排泄，降低IL-8表達水平，有利于炎癥消退。生姜的主要有效成分為6-姜烯酚、姜辣素、姜精油[1]，這些有效成分可抑制胃腸道5-羥色胺受體敏感性，產生強大的鎮吐止嘔作用，此外，還可以促進胃腸蠕動和排空[2，3]；6-姜烯酚[4]能夠有效抑制致炎因子PDE4蛋白表達，近而間接降低IL-6、IL-8的表達水平。茯苓主藥有效成分為β-茯苓聚糖，能夠有效抑炎癥介質的表達水平，此外，茯苓能夠增強機體免疫力，有效促進胃腸道運動，對胃腸黏膜具有保護作用。制枳殼的主要成分為枳殼黃酮、柚皮黃素、陳皮素等，這些有效成分能夠明顯增加胃腸道蠕動，抑制炎性因子IL-8合成和釋放，其中橙皮苷具有保肝作用。前胡甲醇具有解痙、減輕炎癥、增加毛細血管的通透性等重要作用。赤芍總甙[5]具有保肝，抑制IL-6、TNF-α釋放，通過下調環磷酸腺苷-蛋白激酶A(c AMP-PKA)信號通路，從而起到抗炎、消除炎性水腫的作用，赤芍對急性肝損傷具有保護作用，并且與黃芩總黃酮具有明顯的協同保肝作用。黃芩總黃酮能夠有效抑制IL-8、IL-6表達水平，減輕炎癥反應、促使炎癥消退[5]。大黃素[6]通過降低白介素及腫瘤壞死因子水平，降低谷丙轉氨酶及谷草轉氨酶水平，增加膽汁排泄，實現對膽管炎及胰腺炎良好的療效。

應用理氣溫中中藥方劑能夠降低IL-8水平，降低谷丙轉氨酶及谷草轉氨酶水平，具有明顯的鎮吐、降逆止嘔功能，促進胃腸道節律性運動。不僅有利于改善ERCP基礎上十二指腸乳頭切開，膽總管取石術后鼻膽管引流引起的頻繁惡心、嘔吐等并發癥，還具有降低白細胞水平促使炎癥消退，促進胃排空，迅速恢復肝功能到正常水平，早日恢復患者的正常飲食，解除患者的恐懼心理，減少并發癥的發生，有利于患者術后早期康復。