針刺聯合蠶沙外熨治療中老年糖尿病周圍神經病變臨床研究

張天星 王阿芳 徐 磊 李秀峰 魏淑鳳

糖尿病周圍神經病變(Diabetic peripheral neuropathy,DPN)是糖尿病所致神經病變中最常見的一種，發病率為30%～90%，其主要臨床特征為四肢遠端感覺、運動障礙，表現為肢體麻木、攣急疼痛、肌肉無力和萎縮、腱反射減弱或消失等[1]，還可導致由于感覺減退和感覺喪失引起的足部潰瘍或截肢，嚴重影響患者的生活質量，并增加病死率[2]。目前在臨床上，西醫治療缺乏普遍認可的特效治療藥物和方法。而中醫藥對于本病的治療具有辨證論治、綜合調節的優勢。本研究旨在研究針刺聯合蠶沙外熨治療中老年人糖尿病周圍神經病變的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月—2020年6月北京市房山區中醫醫院內分泌科門診和病房收治的60例符合寒凝血瘀型的中老年DPN患者，按照隨機數字表法將其分為治療組和對照組。其中對照組患者年齡45～75歲，平均年齡(60.15±2.89)歲；男性患者16例，女性患者14例；病程5～18年，平均病程(10.23±2.14)年。治療組患者年齡46～74歲，平均年齡(59.35±2.77)歲；男性患者13例，女性患者17例；病程4～17年，平均病程(10.37±2.51)年。將2組患者的一般情況進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準西醫診斷參照《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》[3]中有關 DPN 的診斷標準。中醫診斷標準參照《糖尿病周圍神經病變中醫臨床診療指南》[4]中糖尿病的標準制定。DPN寒凝血瘀證診斷：肢體麻木不仁，四肢冷痛，得溫痛減，遇寒加重，下肢明顯，入夜尤甚，伴有神疲乏力，畏寒怕冷，尿清便溏，或尿少水腫。舌質暗淡或有瘀點，脈沉細或細澀。

1.3 納入與排除標準納入標準: ①符合上述中西醫診斷標準; ②年齡45～75歲；③肌電圖檢查結果存在神經傳導功能異常; ④簽署知情同意書。排除標準：①合并其他嚴重的糖尿病并發癥；②患者伴有嚴重的交流障礙或精神疾病；③同時合并其他嚴重的基礎疾病，如嚴重的肝腎功能損害，惡性腫瘤等；④處于哺乳、妊娠期。

1.4 治療方法2組患者均進行飲食控制和規律運動，在降糖藥物干預下血糖控制基本達標的基礎上，對照組服用甲鈷胺500 μg,每日3次，治療組在此基礎上聯合針刺以及蠶沙外熨的方式。針刺穴位：氣海、關元、陽陵泉、三陰交、足三里等，辨證上肢癥狀明顯，加合谷、內關；下肢癥狀明顯，加懸鐘、太沖穴等。采用平補平瀉手法，得氣后留針30 min，連續5 d，休息2 d。蠶沙經炒制后，和黃酒按 5∶1 裝入外熨包， 用微波爐加熱(50～60 ℃)。 沿著肢體感覺異常部位熱敷約20 min，每日早晚各1次。療程為4周。

1.5 觀察指標

1.5.1 中醫證候評分采用自擬中醫證候分級量化表評價治療前和治療后2組患者的中醫證候情況。包括：主癥(肢體麻木不仁，四肢冷痛等)，按病情無、輕、中、重分別為0、2 、4 、6分；次癥(神疲乏力，畏寒怕冷，尿清便溏，或尿少水腫)，舌苔和脈象等，按病情無、輕、中、重分別為0、1 、2 、3分，總分0～36分，得分與臨床癥狀成反比。

1.5.2 足部震動感覺閾值對2組患者治療前后進行足部震動感覺閾值的測定，該值敏感性高，簡便、無創、重復性好、患者順應性好，在臨床上是較為有價值的預測糖尿病患者足部潰瘍的指標[5]。

1.5.3 運動傳導速度、感覺傳導速度2組患者在治療前后采用肌電圖儀測定其腓總神經運動傳導速度、感覺傳導速度，測定腿部神經受疾病影響的程度。

1.5.4 多倫多臨床評分系統評分包括神經癥狀、神經反射及感覺功能等方面，滿分 19分，分值與患者病情成反比。

1.5.5 生活質量量表評分采用歐洲五維健康量表(EQ5D)[6]評分。該量表分為5個維度，包括：行為、自理能力、日常活動等，患者自我評價為最佳健康狀態為100分，最差的健康狀態為0分。

2 結果

2.1 中醫證候積分治療前2組中醫證候積分比較，差異無統計學意義(P>0.05);治療后2組中醫證候積分均顯著降低(P<0.05),且治療組顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組中老年糖尿病周圍神經病變患者治療前后中醫證候積分對比 (例，

2.2 足部震動感覺閾值治療前2組足部震動感覺閾值比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后2組得分均較前下降，對照組得分均低于治療組(P<0.05)。見表2。

表2 2組中老年糖尿病周圍神經病變患者足部震動感覺閾值對比 (例，

2.3 腓總神經運動傳導速度、感覺傳導速度治療前2組腓總運動傳導速度、感覺傳導速度差異無統計學意義(P>0.05)，治療后治療組腓總運動傳導速度、感覺傳導速度改善程度均優于對照組(P<0.05)。見表3、表4。

表3 2組中老年糖尿病周圍神經病變患者運動傳導速度對比 (例，

表4 2組中老年糖尿病周圍神經病變患者感覺傳導速度對比 (例，

2.4 多倫多評分系統評分治療前2組評分差異無統計學意義(P>0.05)，治療后治療組評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組中老年糖尿病周圍神經病變患者多倫多評分系統評分對比 (例，

2.5 生活質量量表評分2組治療后評分較治療前均有升高，但治療組升高更明顯，與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組中老年糖尿病周圍神經病變患者生活質量量表評分對比 (例，

3 討論

DPN是糖尿病患者常見的并發癥，目前本病的發病機制尚不明確。可能與代謝紊亂、氧化應激、血管性缺血缺氧、神經生長因子缺乏等有關，此外，自身免疫因素、維生素缺乏、遺傳和環境因素等也可能與其發生有關[7-9]。目前尚無有效治療手段逆轉DPN，血糖控制是預防本病發生和延緩其進展的主要手段。臨床上西藥治療作用有限，且療程較長，經濟花費較大，患者難以堅持，藥物治療的不良反應限制了其臨床使用，不能從根本上逆轉疾病進展，停藥后臨床癥狀易復發[10]。

DPN屬于中醫學“消渴”日久所致的“麻木”“痛證”“痹證”“痿證”“血痹”等范疇。本病是因消渴日久，耗氣傷陰，陰陽氣血虧虛，血行瘀滯，脈絡痹阻所致。陽虛寒凝是發展的必然趨勢，血瘀是造成本病的主要原因。《王旭高醫案》中記載：“消渴日久，但見手足麻木，肢涼如冰”。所以寒凝血瘀是臨床上非常常見的一種類型。治療原則以祛寒化瘀通絡。治療方法有中醫內治法、外治法、中西醫結合治法及其他多種治法，均在一定程度上改善患者的臨床癥狀。

本研究中采用的中藥外熨即是臨床上中藥常用的一種外用方法。通過藥物和局部穴位的雙重刺激，能促進血液循環，緩解局部肌肉緊張和血管痙攣，達到治療作用。蠶沙味甘、辛,性溫。歸肝、脾、胃經。首載于《名醫別錄》，而《中華本草》[11]謂蠶沙：“祛風除濕、和胃化濁、活血通經。主治風濕痹痛、肢體不遂、風疹瘙癢、吐瀉轉筋、閉經、崩漏”。現代藥理研究發現，蠶沙提取物具有抗腫瘤、改善貧血、抗氧化、消炎抑菌、降血糖等作用[12]。本研究中蠶沙經由黃酒炒制后，黃酒可以引藥上行，提高其活血通絡的功效，擴張毛細血管，增強局部氣血運行，消除局部麻木，更好地起到祛寒活血通絡的效果。

針刺療法是以刺激體表穴位并通過經絡系統的傳導，從而達到疏通經絡、調和陰陽氣血平衡的作用。臨床研究證明其安全性好且效率高，尤其是治療疼痛、麻木、神經損傷的修復等方面明顯優于西藥。所以臨床上針灸治療 DPN 有很大的優勢。本研究中選用氣海、關元、陽陵泉、三陰交、足三里、合谷、內關、太沖、懸鐘等穴位。其中氣海、關元為任脈穴位，均為益氣保健要穴，具有益氣助陽、補腎培元之功效。合谷、足三里都是多氣多血的陽明經穴，針刺能起到益氣和血、化瘀通絡的作用。陽陵泉是筋之會穴，是治療筋病的要穴，擅治下肢筋病。三陰交為足三陰經的交會之處，能夠行氣活血以及補益肝腎。內關為八脈交會穴，同陰維脈，具有調理心脾、調整氣血之功用。懸鐘又名絕骨，屬于少陽膽經,為髓之會。具有行氣血、通經絡、填精益髓等療效。通過對以上穴位進行針刺，具有通調氣血、疏通經絡以及激發經氣等效用。并且相關研究表明，規律性的針刺之可以提高外周組織對胰島素的利用水平[13]。

本研究表明，針刺聯合蠶沙外熨治療，臨床上能夠改善中老年DPN患者的中醫證候評分、足部震動感覺閾值運動傳導速度及感覺傳導速度等，提高生活質量，也利于提高患者對治療的滿意度，間接提高了患者的依從性，值得在臨床上推廣。