基于天津市某三甲醫(yī)院的病案首頁數據質量與DRGs評測分析

竇一峰，崔金廣，楊 潔，蒙文濤，吳秀春

（天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院網絡信息中心，天津 301899）

國辦發(fā)〔2017〕55 號《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》中指出，從2017 年起，進一步加強醫(yī)保基金預算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式。各地要選擇一定數量的病種實施按病種付費，國家選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關分組（diagnosis related groups，DRGs）付費試點，鼓勵各地完善按人頭、按床日等多種付費方式。疾病診斷相關分組是指依據疾病診斷、患者年齡、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、疾病嚴重程度及轉歸等因素，將病例分入若干組進行管理的體系[1-4]。住院病案首頁數據是疾病診斷相關分組的基礎，病案首頁質量的好壞直接影響DRGs 結果以及能否入組，從而也影響到醫(yī)院基于DRGs 的績效評價結果的客觀性和準確性[5-7]。病案首頁數據質量及DRGs 分組評測，旨在幫助病案科明確本年度病案首頁數據質量實際情況，通過病案首頁常見填寫不規(guī)范以及編碼問題將DRGs 與病案管理融合，為病案科合理開展病案首頁質量監(jiān)控以及DRGs 重點指標下的問題病案追蹤提供數據參考。

1 資料與方法

1.1 數據來源 數據來源于天津市某三級甲等醫(yī)院2020 年1 月-12 月病案數據21 482 條，在導入系統時經過校驗，剔除212 條上傳失敗病案，進入系統的共21 270 條病案數據。因DRGs 適用于急癥短期住院服務的績效評價，本文分析數據均為住院時間低于60 d 的病例。

1.2 方法 從數據質量評分、完整性分析和準確性3個維度對醫(yī)院住院病案首頁數據質量進行評估。質控過程依照《住院病案首頁數據質量管理與控制指標2016》《住院病案首頁數據填寫質量規(guī)范》和《主要診斷填報指南（2016 試用）》相關說明規(guī)定設計，形成院級、科室的質控分析結果。

1.3 評價維度和評價指標 從能力、效率和醫(yī)療安全3 個維度進行科室服務績效的評估。基于DRGs 評估各科室的能力可以計算DRGs 數量、總權重數、病例組合指數（CMI）值，分別代表該科室收治病例所覆蓋病例類型的范圍、住院服務總產出和收治病例的技術難度。基于DRGs 評估各科室的住院服務效率，使用費用消耗指數和時間消耗指數，分別表示同類疾病花費高低和住院時間的長短，利用費用消耗指數和時間消耗指數評價醫(yī)院的績效，如果計算值在1 左右，表示接近平均水平；小于1，表示醫(yī)療費用較低或住院時間較短；大于1，表示醫(yī)療費用較高或住院時間較長。醫(yī)療安全指標使用低風險組死亡率，反映在總體病例范圍內死亡概率較低的DRGs組發(fā)生的死亡率。

2 結果

2.1 數據整體感知本次分析 數據共計21 482 份，入組21 270 份，未入組207 份，超60 d 病案5 份，入組率為99.04%，DRGs 組數405 組，醫(yī)療總收入為23 911.364 萬元，代表疾病治療難度的CMI 值為1.01，低風險死亡病例為2，覆蓋臨床科室共計22個，其中出院病案數最多的科室為普通外科專業(yè)，出院病案數最少的科室為疼痛科，見表1、表2。

表1 2020 年數據總體指標數據

表2 DRGs 相關指標數據

2.2 病案首頁數據質量 病案首頁數據質量概括部分包含了病案首頁數據上傳情況、質量得分及扣分項情況、不合格病案情況、病案首頁填寫不規(guī)范與編碼問題病案情況4 大類，均以總體情況和月度趨勢對比進行分析。該院2020 年成功上傳出院病案數為21 482 例，病案首頁平均數據質量得分97.5 分，主要扣分項為：患者姓名未填寫（D）、入院科別+入院科室（病房）至少一項未填（C）。不合格病案數69例，占全部病案的0.32%。該院病案編碼錯誤排名前10 的項目見表3。

表3 該院病案編碼問題錯誤Top10

3 DRGs 效能評價分析

3.1 DRGs 入組分析 DRGs 分組的數據基礎是病案首頁，其中決定是否入組以及入組正確性的是病案首頁中的疾病診斷與代碼和手術操作及代碼。該院2020 年入組分析率為99.04%，入組分析率最高的科室為眼科，入組分析率最低的科室為疼痛科。該院2020 年費用異常病案有5648 例，其中包含費用極高病案數38 例，主要分布科室為重癥監(jiān)護室（科）、內科、泌尿外科專業(yè)；費用極低病案數5610例，主要分布科室為普通外科專業(yè)、神經內科專業(yè)、泌尿外科專業(yè)。

為有效追蹤病案首頁編碼問題對DRGs 分組的影響，以重點優(yōu)先原則，鎖定未入組病案、費用極高病案（實際費用高于標桿費用3 倍）、費用極低病案（實際費用低于標桿費用0.3 倍）、低風險組死亡病案四大提示異常指標進行風險病案追蹤分析。

該院2020 年未入組病案數為207 例。未入組病案一定程度可反映病案首頁疾病代碼的規(guī)范性與編碼合理性，若未入組病案整體呈上升趨勢，表明該院編碼審核力度不足或編碼員編碼技能水平偏低，病案科應加強對病案首頁的內涵質量管理。

該院2020 年死亡病案數為72 例，全年低風險死亡病案數為0 例。低風險死亡病案在基于DRGs的醫(yī)療服務績效評價中作為醫(yī)院服務安全能力的重要指標，若低風險組死亡病案呈上升趨勢，表明該院醫(yī)療服務安全質量管理力度不足，或院內病案科缺乏對疾病代碼編碼審核管理，導致因疾病主要診斷代碼的選擇編碼問題，從而體現為低風險組死亡病案統計數據異常偏高。

該院2020 年費用極高病案數為38 例，費用極高病案在基于DRGs 的醫(yī)療服務績效評價中作為醫(yī)療費用異常監(jiān)測的重要指標，若費用極高病案呈上升趨勢，表明該院醫(yī)療資源消耗增長較快，或院內病案科缺乏對疾病代碼編碼審核管理，導致因主要手術選擇/手術操作漏編等編碼問題，導致費用極高病案統計數據異常偏高，從而導致該院在DRGs 醫(yī)保支付基金贏獲中競爭力失準。

該院2020 年費用極低病案數為5610 例，費用極低病案在基于DRGs 的醫(yī)療服務績效評價中作為醫(yī)療費用異常監(jiān)測的重要指標，若費用極低病案呈上升趨勢，表明該院醫(yī)療資源浪費現象明顯，或院內病案科編碼時未充分真實反映醫(yī)療實際過程，導致費用極低病案統計數據異常偏高，該院應引進先進臨床路徑管理手段進行醫(yī)療資源規(guī)范性管控。

3.2 醫(yī)療總產出分析 傳統的評價指標中，以病案數來評價科室產出情況，但由于不同科室收治患者不同，病案數并不能完全代表科室的醫(yī)療產出情況，引入權重的概念之后，醫(yī)療科室的總權重可以更為客觀的反映不同科室的醫(yī)療產出情況，故此次對病例數和總權重均做了分析，從更多的維度來評價各科室的醫(yī)療產出情況。該院各個科室的總病例和總權重情況見圖1。從圖中可見，病案數最多的3 個科室為普通外科、心腦血管內科和神經內科。但總權重最高的3 個科室為心血管內科、普通外科和婦科。神經內科收治病例數位居全院第3，但是科室總權重并沒有位居前3，根據數據呈現，原因可能是神經內科收治內科病患居多，所以科室總權重不高。而婦科科室，收治病例數在全院排名第6，總權重位居全部科室第3，略高于腫瘤科，表明婦科和腫瘤科室疾病的復雜程度與普通外科、心血管內科在全院居于相對較高的水平。

圖1 各科室總病案數和總權重情況

3.3 病例組合指數（CMI）分析 該院各科室CMI 值情況見圖2，圖中氣泡大小顯示病例數多少，氣泡越大病例數越多，第一象限的科室DRGs 組數多，表示診療范圍廣泛，CMI 值高，表示科室診療技術水平高，第二象限的科室技術水平高，診療范圍小，第三象限診療技術水平低，診療范圍小，第四象限科室診療技術水平低，診療范圍廣泛。從圖2 中可見，重癥醫(yī)學科的CMI 相對較高，接近5。其他科室的CMI值均在3 以下，右側普通外科、內科和全科醫(yī)療等科室的收治病種范圍廣泛。

圖2 各科室CMI 值情況

3.4 時間消耗指數和費用消耗指數分析 消耗指數是科室診療同類疾病的相對損耗多少的評價指標，指標與1 相比，大于1 表示效率低，小于1 表示效率高。全部科室的時間效率與費用效率分布圖見圖3，圖中氣泡大小顯示病例數多少，氣泡越大病例數越多，第一象限的科室兩個消耗指數都大，說明科室效率低；第二象限的科室費用消耗指數高，時間消耗指數低，需要加強費用管控；第三象限效率高，第四象限科室時間效率低，需要降低患者床日。該院的大部分科室位于中間位置，在1 左右，表明該醫(yī)院大部分科室的效率管理一直處于較好水平。按照象限依次所示：胸外科的費用消耗指數和時間消耗指數均相對較高，可能與科室收治患者的難度較高有關，另外建議胸外科提高服務效率。建議中醫(yī)科加快患者床日周轉，縮短平均住院日；傳染科的醫(yī)療服務效率最高。

圖3 全部科室的時間效率與費用效率分布圖

3.5 平均住院日和例均費用分析 平均住院日和例均費用能夠更直觀的反映各科室的住院周轉時間和平均每患者醫(yī)療負擔，也是醫(yī)院長期以來使用的考核指標。本次在對各科室醫(yī)療服務效率應用時間消耗指數和費用消耗指數進行分析的同時，也對各科室的平均住院日和次均醫(yī)療費用進行了分析，見圖4。可見，重癥醫(yī)學科的例均費用相對較高，其余科室例均費用在25 000 元以內，神經外科的平均住院日最高且例均費用位居科室第2 高，院內可結合實際情況進行重點關注。疼痛科平均住院日最短，例均費用居于平均水平。中醫(yī)科平均住院日相對較長，例均費用相對不高，建議根據患者實際情況縮短住院日，提高服務效率。

圖4 全部科室的平均住院日與例均費用分布

4 討論

4.1 提升病案首頁質量得分 病案首頁填寫不規(guī)范問題一定程度反映了該院開展病案首頁質控管理的程度，若病案首頁填寫不規(guī)范問題占比趨勢逐步下降，表明該院病案首頁填寫的規(guī)范性逐漸提升，病案科的病案首頁質控管理已有成效。若病案首頁填寫不規(guī)范問題占比趨勢逐步上升，表明該院病案首頁填寫不規(guī)范問題日益增多，病案科應加大對病案首頁質控管理的力度。本研究顯示，醫(yī)院整體數據質量集中表現為良，病案首頁項目填報完整率為83%。病案首頁數據基本信息填報錯誤的病例中主要為新生兒體重、身份證填寫不準確，診療信息填寫主要為疾病診斷、手術操作填報重復及主診斷、主手術選擇不準確、麻醉方式不準確、藥物過敏史不準確、血型不準確。基于此，對于提升病案首頁質量得分提出如下建議。

4.1.1 建立學習標桿，管理重點扣分項 從2020 年情況看出，該院基本已達到病案首頁的常規(guī)質控要求，數據質量得分最高的前3 個科室可作為院內學習標桿科室，數據質量得分最低的前3 個科室應作為該院病案科下一階段重點臨床質控科室，可通過病案首頁智能編碼質控管理平臺導出具體病案，定位A/B等級的錯誤或數據量大的C/D 類錯誤，同時定位到具體科室/醫(yī)生進行針對性的規(guī)范填寫教育，有針對性的進行臨床質控管理[8]。

4.1.2 進行更精細化的深度質控管理 質量得分評判標準來源于《病案首頁填寫規(guī)范暫行標準（2016版）》，該標準只對病案首頁的76 個必填項進行了具體規(guī)范，未提及診斷和手術編碼的規(guī)范，因此不能完全反應病案首頁的全部質量問題，有更精細化管理需求的病案科可根據院內具體情況對重點非扣分項目進行深度質控管理，同時結合編碼合理性判讀規(guī)則以及DRGs 重點監(jiān)控指標對病案首頁質量進行深度分析和針對性的修正。加強科內編碼審核力度，建立科內責任制度，定期導出編碼問題病案，定位到管理對應章節(jié)的編碼員，在下一階段進行針對性的重點專業(yè)技能培養(yǎng)。同時利用智能化的編碼質控工具，做到每日一審，每周一質控，每月一培訓，每季一復查，從而實現從病案臨床質控到編碼到審核，最終達到病案科學管理的綜合提升[9，10]。

4.1.3 大力提升編碼員工作效率 首先要針對編碼員常見問題，結合DRGs 分組原理，加大疾病分類專業(yè)技能培訓力度與頻次；其次合理分配編碼員工作內容，病案科主任可根據分析情況重新分配編碼員所管理的病案首頁的數據量和領域，出院病案數多、編碼問題復雜的科室建議交由經驗豐富的編碼員管理；編碼問題簡單或涉及數量少的科室可交由年輕的編碼員進行管理，通過實際操作提升編碼水平。同時建立科內獎懲制度，病案科應結合各編碼員處理病案數量以及出現問題病案數占比情況，合理調整病案科內編碼員工作量分配，對于處理病案數多，處理病案中問題病案占比少的編碼員根據處理病案中編碼問題病案占比調整獎懲制度，調動編碼員工作積極性。

4.2 提高科室DRGs 評價指標質量 DRGs 是一個很好的管理評估工具，通過對病案中各項指標的分析，可以對醫(yī)院的能力維度、質量維度、運營維度進行精細化管理，如何提升DRGs 各項指標的質量對于命中DRGs 支付靶點并滿足三級醫(yī)院績效考核工作至關重要[11，12]。

4.2.1 提升DRGs 入組率 首先要減少因病案首頁編碼問題導致的歧義病案，未入組病案中歧義病案常因主要診斷與主要手術不匹配、主要手術選擇錯誤等編碼問題導致DRGs 分組矛盾，產生歧義病案。建議選擇對本次住院影響最大，與主要手術及操作相統一的疾病和手術為主要診斷和主要手術操作。該類錯誤占比較大的病案科需重點關注主要診斷與主要手術操作類編碼錯誤提示，加強審核力度。此外，病案首頁數據質量質控審核過程中應結合DRGs 分組思路，將易導致DRGs 無法正常入組的編碼規(guī)則納入重點培訓內容[13，14]。其次應減少因病案首頁編碼問題導致的其他未入組病案，未入組病案除主要診斷選擇問題外，主要診斷或主要手術編碼填寫不規(guī)范，導致分組器無法識別，也是導致未入組病案發(fā)生的另一主要病案編碼問題原因，因此要重點規(guī)范院內編碼字典，同時指導編碼員選擇正確的主要診斷或手術代碼，從而有效提升DRGs 入組分析率與入組準確性。同時應盡量避免費用極高或者極低的病案出現，完整填寫診斷與手術名稱，按照編碼規(guī)范，對應選擇更詳細的編碼，如實反映醫(yī)療過程，盡量全查病案首頁智能編碼質控管理平臺提示的手術另編碼錯誤，減少手術漏編導致的假象費用極高或極低，盡量全查平臺提示的診斷應合并或應增加錯誤，提升入組權重，減少醫(yī)保核查的風險[15-17]。

4.2.2 提升病歷組合指數質量 提升病歷組合指數質量，可以有效公正地進行科室評價，將一家醫(yī)院所有學科的CMI 值和該區(qū)域標桿醫(yī)院的CMI 值進行比較，就可以發(fā)現各個科室與其他醫(yī)院學科的差距，找出不足之處，從而制定科學的學科規(guī)劃[18-20]。由本研究可知，該院應重點打造優(yōu)勢科室，提高科室診療技術水平，優(yōu)勢科室可以給醫(yī)院帶來較好的聲譽，形成醫(yī)院獨有的特色優(yōu)勢，可進一步吸引患者。