病案原件全流程管理系統在病案管理中的應用

李莉莉，陳有慶

（上海健康醫學院附屬嘉定區中心醫院病案統計科，上海 201800）

住院病案（inpatient medical record）是醫務人員對患者住院期間進行的所有醫療活動的真實記錄。它作為醫療信息的主要載體，能客觀地反映了疾病的發生、發展、診療、轉歸等全過程，具有預防、醫療、科研、教學、保險、法律、醫院管理等方面的重要價值[1，2]。在信息化和智能化飛速發展的大數據時代背景下，傳統的病案管理已不能順應醫療衛生改革的發展趨勢，提高醫院病案管理水平勢在必行[3-5]?！渡虾Ｊ腥壘C合醫院評審標準（2018 版）》實施細則4.27.2.3.C.1 明確說明要采用病案示蹤系統等方式，控制每份病案的去向。病案原件全流程管理系統的實施做到了從病區交接、病案室接收、病案原件質量控制、問題對點通知、亂序上架管理[無線個人數字助理（Personal Digital Assistant，PDA）]、多途徑（web/win/android/wechat）借閱管理、到病案復印的病案原件全流程流通管理，通過該系統可以示蹤反饋病案自入院以來的全部工作痕跡。自2021 年1 月起我院開始使用該系統，該系統不僅對病案原件進行實時監控并形成病案流轉過程中可追溯的責任制管理模式，還采集了各業務節點特征數據并生成完整事件日志數據庫，有助于優化傳統病案管理流程，提高病案原件管理效率。現將系統在病案簽收、病案上架、病案復印、病案借閱歸還登記這4 個環節的應用效果進行如下的分析。

1 病案原件全流程管理系統的框架結構

系統整體采用云端服務與內網服務完全物理隔離的方式進行工作，病區和病案室在采用原臺式電腦終端的基礎上，新增了無線Wifi 安卓版PDA 設備終端。該系統是基于WinServer &MSSQL 平臺WEB 架構，采用MSSQL 數據庫格式存儲數據，所有通訊基于加密Json 格式數據及Webservice 服務，遵循院內網絡安全要求[6]。

2 病案原件全流程管理系統的病案簽收

使用系統前，我院的病區采用傳統手工錄入電腦的登記方法完成出入院患者信息基礎庫，并形成手工臺賬，病案室則根據這些無法形成追溯的手工臺賬，通過紙質交接單的形式進行回收病案。病案室在進行催討病案時，需雙方利用多個系統中打印出來的紙質報表進行多次核對才能完成準確催討，由于病案的簽收過程是使用紙質交接單的形式，所以住院病案的3 日歸檔率需要人工統計分析[7]。

使用系統后，該系統自動從HIS 系統中獲取出入院病人信息，形成住院患者信息基礎庫，病區醫護人員可用自己的工號登錄系統并將需簽出的病案號，及時勾選并點擊簽出按鈕即可。病案室人員基于病區簽出的病案數據通過自己專屬的移動PDA 設備[8，9]，在病區中對原件進行掃碼登記并完成病案室的原件接收任務。該系統設置出院病歷72 h（簽出日期-出院日期）分階段預警，分為未超期（48 h 內，黑色字體）、即將超期（48～72 h，黃色字體）和已超期（＞72 h，紅色字體）。該功能將通過短信的方式實時對點提醒責任醫生即將超期和已超期的出院病歷份數，該分階段預警功能在系統的統計模塊中可實時生成準確的動態住院病案3 日歸檔率，全院的住院病案3 日歸檔率報表會在次月15 日左右在內網上公布，并納入績效考核[10]。

病案原件全流程管理系統將工作人員從繁瑣的手工登記等工作中解脫出來，形成病案數字交接，提高了全院的案3 日歸檔率以及提前了病案首頁錄入完成日。以我院2020 年1 月-2021 年9 月的49 233份出院病案為例，每月的住院病案3 日歸檔率逐步上升，見圖1。使用系統前，我院的平均住院病案3日歸檔率為8.36%，使用系統后，我院的平均住院病案3 日歸檔率為71.14%。使用系統前后住院病案3 日歸檔率的變化有統計學差異（χ2=1900.000，P=0.000），見表1；使用系統前，2020 年1 月-9 月的病案首頁錄入完成日中位數是13，四分位間距是2.5，而使用該系統后，2021 年1 月-9 月病案首頁錄入完成日的中位數是9，四分位間距是1，見表2。

圖1 全院2020 年1 月-2021 年9 月住院病案3 日歸檔率變化情況

表1 全院2020 年1 月-9 月和2021 年1 月-9 月住院病案3 日歸檔率變化情況[n（%）]

圖2 全院2020 年1-9 月和2021 年1-9 月病案首頁錄入完成日的情況

3 病案原件全流程管理系統的病案上架

使用系統前病區回收病案裝訂好后，工作人員需將每份病案進行套袋，并在檔案袋上手工書寫住院號和患者姓名，采用住院號順序排號法進行上架。當遇到大量病案批量歸還重新上架時，工作人員需把這些病案按照住院號進行排序，然后將每份病案歸還到原來的位置。該過程不僅耗時耗人力，還容易出現病案上架錯誤的現象[11，12]。使用系統后我院采用亂序上架管理，負責上架的工作人員通過自己專屬的移動PDA 設備采用毫秒級時序掃碼入箱的方法來標識病案在特定歸檔箱（每個病案歸檔箱可平均收納30 份左右的病案）內特定序位，之后按照箱號進行排序上架。當遇到大量病案批量歸還時，工作人員無需將其歸還到原位，只需在重新上架模塊中進行新一輪的亂序上架，具體流程見圖3 和圖4。與傳統順序號上架方法相比，亂序上架省時省力，還可有效的杜絕上架錯誤的發生。

圖3 病區回收病案上架過程

圖4 批量歸還病案上架過程

4 病案原件全流程管理系統的病案復印

使用系統前我院的病案復印服務需申請人到病案室完成申請、付費、等待取件等現場流程，其中等待取件這個流程最容易出現醫患糾紛，原因如下：①復印需求量大，高峰段排隊時間長，在此期間若有需要復印住院期間全部的一般檢查單和特殊檢查單（有些甚至達到百張），后面等待的人容易出現焦躁情緒從而引起醫患糾紛；②需要復印已借出的病案時，工作人員需花費大量時間去追溯定位該份病案并催促借閱人迅速歸還病案[13]。

使用系統后我院增加了微信病案復印預約服務，該系統與公安部人臉識別數據庫、快遞公司數據以及醫院的醫務審核部門、病案室、財務科相連，實現“無需排隊等待、隨時隨地申請，套餐自由選擇，收費透明清晰，進度實時可查，快遞到家”的病案復印服務[14-17]；隨著新冠肺炎等傳染疾病的發現，該服務可降低患者來院交叉感染概率。與此同時，線下的病案復印服務新增了打印病案、快速追溯定位病案功能，這不僅減少了工作人員的工作量，也減少了患者的等候時間。以我院2021 年8 月2514 份住院病案中用隨機數的方法隨機抽取20 份病案為例，每份病案規定好復印和打印的內容以確保相同為例。在病案室6 個工作人員中隨機抽取3 人進行復印打印，1 人進行計時記錄。每份病案的復印時間是3 個人該份病案復印用時的平均值，每份病案的打印時間是3 個人該份病案打印用時的平均值。每份病案的復印平均用時是260.49 秒，打印平均用時是122.62 秒，每份病案的復印平均用時是打印用時的2.13 倍。使用系統中的病案打印模塊后每份病案打印用時短于復印用時，差異有統計學意義（t=-4.228，P=0.000）。

5 病案原件全流程管理系統的病案借閱歸還登記

使用系統前該過程必須在病案室內由專人完成，借閱人需到病案室才能知曉原件的借閱狀態，并且需要紙質登記產生紙質借條。當遇到需借閱大量技術質控病案的情況時，該過程將產生大量的紙質借條，在借出和歸還的時候需多次進行人工核對，這樣的情況下紙質借條不僅容易遺失，還會因核對時留下的各種顏色的標記變得模糊不清，時間久了容易丟失病案原件。

使用系統后申請者通過多種途徑（web/win/android/wechat）進行病案借閱申請，申請頁面會提醒申請者所申請的病案是正常在庫還是外借狀態。醫務科可對借閱申請單進行審核，病案室通過移動設備定位[8]審核批準的正常在庫的病案，將其取出執行借閱。對未及時歸還的病案，系統可通過移動網絡端自動與借閱人進行信息溝通實現催還。病案歸還后，工作人員將歸還的病案重新掃描，進行批量裝箱上架。該過程系統會實時形成動態借閱歸還清單，見圖5。

圖5 系統中生成的借閱歸還清單

借閱歸還模塊其有實時生成借閱明細清單和對點催還的功能，工作人員不僅可以從大量繁瑣的手工借閱登記中解脫出來，還可以實時追蹤該份病案及其借閱者。采用批量歸還方式大幅度節省了原件人工管理的時間，為科研、評審的大量病案調用提供了極其便捷、高效的應用工具，實現病案的零丟失。

6 總結

病案原件全流程管理系統優化了傳統病案管理流程，提高病案原件管理效率。將工作人員從繁瑣的手工索引、登記等工作中解脫出來，建立病案電子示蹤日志，減少病案原件在流轉過程中所產生的差錯、遺漏等問題。病案室內部流程環節精細管理加速了住院病案上架效率，升級了病案復印服務，改變了病案借閱方式，提高病案原件管理的服務及工作效率；規范病案交接制度，建立管理者責任制，建立醫生、護士站、病案室的病案原件收集交接責任制，該系統通過實時出院信息輔助方式提示指導病區和病案室完成合理周期內的病案原件簽收，生成簽收日志及動態回收率；全程獲取流轉狀態，挖掘績效管理數據，實現全程病案數據及原件的交接流轉管理，該系統采集了各業務節點特征數據，從而生成完整事件日志數據庫。該數據庫數據量龐大且內容豐富，對這些數據進行深度加工并統計分析，為醫療質量管理和評價提供了科學的績效管理數據基礎。

綜上所述，通過使用病案原件全流程管理系統，我院的病案管理水平取得了明顯的提高，其中住院病案的3 日歸檔率明顯提高，給病案編碼人員更多的時間進行病案首頁質量控制，在我國未來主流的醫保支付方式DRG 工作中，標準化程度非常高的病案首頁數據是DRG 付費的最直接和最基礎的數據源，病案首頁的編碼準確率更是提高DRG 入組率的關鍵因素，因此我院病案室的后續工作重點就是提高病案首頁質量，病案原件全流程管理系統中的病案原件質量控制功能模塊就是專門為病案首頁質控設計的。因此，該系統為病案管理水平的可持續化提升提供了強有力的基礎保障。