不穩(wěn)定性寰椎骨折手術(shù)與非手術(shù)治療效果對比

張 帥，張 引，李新武，武 鵬，姚 建，金根洋，

（1.安徽醫(yī)科大學無錫臨床學院骨科，江蘇 無錫 214044；2.解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇四醫(yī)院骨科，江蘇 無錫 214044）

寰椎骨折（atlas fracture）的分類主要取決于受傷機制、骨折位置、寰椎復合體移位程度以及橫韌帶的結(jié)構(gòu)完整性[1，2]，目前臨床上認為不穩(wěn)定性寰椎骨折是指除橫韌帶完整的寰椎前弓單處骨折或單純后弓骨折外的所有寰椎骨折[3]。非手術(shù)治療方法主要包括使用頸托和Halo-vest 外固定支具[4]，其治療不穩(wěn)定性寰椎骨折總體療效較好，但耗時久、治療過程痛苦、并發(fā)癥相對較多，因而臨床上多采用手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)治療多行寰樞甚至枕頸固定融合，但無論C1-2還是C0-2融合都將極大的犧牲頸椎生理運動功能[5]。近年來，單節(jié)段內(nèi)固定治療不穩(wěn)定性寰椎骨折頗受關(guān)注，這種新的手術(shù)方式可有效避免因傳統(tǒng)融合手術(shù)導致的頸椎生理運動功能喪失，重建上頸椎穩(wěn)定[6，7]。本研究團隊綜合不穩(wěn)定性寰椎骨折不同治療方式優(yōu)勢，設(shè)計出C1椎弓根螺釘+“Ω”形橫連內(nèi)固定裝置，通過比較C1椎弓根螺釘+“Ω”形橫連內(nèi)固定術(shù)與非手術(shù)方式治療不穩(wěn)定性寰椎骨折的臨床療效，探究該手術(shù)方式對患者預后的影響，以期為不穩(wěn)定性寰椎骨折的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012 年6 月-2020 年10月解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇四醫(yī)院收治的不穩(wěn)定性寰椎骨折患者24 例作為研究對象。納入標準：①影像學檢查提示骨折類型為Levine-Edwards 分型的Ⅱ型寰椎骨折，骨折斷端移位明顯，為不穩(wěn)定性骨折；②接受Halo-vest 外固定支具或C1椎弓根螺釘+“Ω”形橫連內(nèi)固定術(shù)治療；③治療后頸椎X 線片示骨折復位可；④術(shù)后隨訪12 個月以上，資料完整。排除標準：①合并嚴重顱腦損傷、脊髓損傷導致截癱或頸椎其他部位骨折；②接受枕頸融合或寰樞椎融合手術(shù)治療；③嚴重骨質(zhì)疏松、轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤、結(jié)核或其他可疑骨病導致的脊柱病理性骨折病者等。根據(jù)治療方式不同分為A 組（n=13）和B 組（n=11）。兩組性別、年齡、Levine-Edwards 分型、致傷原因比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，患者知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較（n，）

表1 兩組患者一般資料比較（n，）

1.2 方法

1.2.1 A 組 予以非手術(shù)方式治療：所有患者入院明確診斷后均先行顱骨牽引1～3 周，每周復查X 線片，待影像學結(jié)果顯示寰樞關(guān)節(jié)獲得良好復位后即改用Halo-vest 支具固定，固定時間為10～12 個月。拆除外固定裝置取決于臨床癥狀消失和有融合證據(jù)的影像學檢查結(jié)果。

1.2.2 B 組 予以C1椎弓根螺釘+“Ω”形橫連內(nèi)固定術(shù)治療：全麻后，患者取俯臥位，保持頭曲位，顱骨牽引給予持續(xù)牽引，術(shù)野常規(guī)消毒鋪單。取頸部后正中切口，依次切開皮膚、深筋膜、項韌帶，顯露寰椎棘突、后弓后結(jié)節(jié)，沿寰椎后結(jié)節(jié)向側(cè)方分離，使用神經(jīng)剝離子探查后弓內(nèi)側(cè)壁、下側(cè)壁和側(cè)塊邊界，確定置釘點。進釘點為寰椎后結(jié)節(jié)中點旁約20 mm 與后弓下緣上2 mm 的交點處，磨鉆磨除局部骨質(zhì)，骨面滲血，手工鉆開口攻絲，深度不超過24 mm。使用探針探查釘?shù)浪谋冢_定為骨性結(jié)構(gòu)，依據(jù)測深結(jié)果選取長度合適的椎弓根螺釘擰入，右側(cè)同樣操作擰入椎弓根螺釘，安裝擬形后的“Ω”形連接棒，復位寰椎后弓骨折處，鎖上釘帽，加壓復位后鎖緊螺釘，術(shù)中透視螺釘位置良好，骨折斷端位置對位良好，沖洗切口，徹底止血。術(shù)后去除顱骨牽引，切口留置引流24～48 h。有神經(jīng)癥狀的患者術(shù)后3 d 靜脈給予地塞米松注射液10 mg/d（華中藥業(yè)有限公司，國藥準字H42021492，規(guī)格：1 ml∶5 mg）和甘露醇注射液250 ml/d（華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H11020861，規(guī)格：250 ml∶50 g）。術(shù)后48 h 內(nèi)預防性使用抗生素。手術(shù)后，患者使用頸托固定2～3 個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 一般情況 比較兩組住院時間、骨折愈合時間、恢復日常生活時間及治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.2 影像學評價 比較兩組治療前及隨訪12 個月時寰椎側(cè)塊移位距離（LMD）、樞椎椎體下緣中點到基底線垂直距離（R-J 距離）。

1.3.3 功能評價 ①采用頸椎疼痛視覺模擬（VAS）評分評價兩組患者治療前及隨訪12 個月時頸痛程度；②采用頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）評價兩組治療前及隨訪12 個月時頸椎功能情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 全部病例均順利完成治療并通過復診隨訪。A 組10 例患者在臨床愈合后拆除外固定裝置，繼續(xù)實現(xiàn)骨融合；3 例在去除外固定裝置后出現(xiàn)骨不連，二期行融合手術(shù)治療，術(shù)后骨折愈合，重建上頸椎穩(wěn)定。此外，有1 例因Halo 架釘?shù)罎B出致局部皮膚壞死，予以加強換藥后治愈。B 組11 例患者手術(shù)治療后均獲得滿意療效，未發(fā)生嚴重相關(guān)并發(fā)癥。B 組住院時間、骨折愈合時間、恢復日常生活時間、并發(fā)癥發(fā)生情況均優(yōu)于A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療后一般情況比較（，n）

表2 兩組治療后一般情況比較（，n）

2.2 影像學評價 影像學檢查示，B 組骨折愈合良好，未出現(xiàn)畸形愈合、延遲愈合及不愈合，未見內(nèi)植物移位、斷裂等情況發(fā)生（圖1）。而A 組有3 例在非手術(shù)治療去除外固定支具后發(fā)現(xiàn)骨折移位、骨折未愈合（圖2）。兩組隨訪12 個月時LMD、R-J 距離均治療前改善，且B 組優(yōu)于A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組LMD 和R-J 距離比較（，mm）

表3 兩組LMD 和R-J 距離比較（，mm）

圖1 B 組影像圖

圖2 A 組影像圖

2.3 功能評價 兩組隨訪12 個月時VAS 評分、NDI評分較治療前改善，且B 組優(yōu)于A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組VAS 評分和NDI 評分比較（，分）

表4 兩組VAS 評分和NDI 評分比較（，分）

3 討論

寰椎骨折是一種復雜且危險的急性損傷，約占成人頸椎骨折的11%[8，9]。臨床更傾向于手術(shù)治療不穩(wěn)定寰椎骨折，但目前尚無研究證明手術(shù)治療不穩(wěn)定寰椎骨折的優(yōu)越性。成人急性寰椎骨折循證臨床診療指南認為[10]，不伴橫韌帶斷裂的不穩(wěn)定寰椎骨折建議采用頭頸胸支具或Halo 外固定支架對頸部進行10～12 周的制動，若橫韌帶斷裂，除了使用外固定支架外，還可采取手術(shù)固定融合；對于寰椎前弓加后弓骨折、側(cè)塊劈裂骨折，可采用寰椎單椎節(jié)復位固定術(shù)。

盡管非手術(shù)方式治療不穩(wěn)定性寰椎骨折具有治療費用低、無需開放性手術(shù)的優(yōu)點，但既往研究認為[11]，非手術(shù)方式治療不穩(wěn)定性寰椎骨折療效欠佳，骨折斷端復位效果差，后期C1愈合不佳可造成骨不連、頸椎畸形并殘留慢性頸痛等問題。Swartz EE[12]研究報道，寰椎骨折經(jīng)非手術(shù)治療后出現(xiàn)明顯骨不連的概率高達17%～20%。Dvorak MF 等[13]對寰椎爆裂骨折患者遠期生活質(zhì)量進行研究，結(jié)果表明大部分采用非手術(shù)治療的患者，其頸椎功能難以恢復至傷前水平，這提示非手術(shù)治療可能不是最理想的治療方法。

目前臨床上常用的手術(shù)方法包括枕頸融合術(shù)和寰樞椎融合術(shù)，這兩種手術(shù)方式療效確切，患者術(shù)后可獲得良好的上頸椎穩(wěn)定性，但犧牲了大部分上頸椎活動度。有研究表明[14]，融合手術(shù)可使頸椎的屈伸和旋轉(zhuǎn)功能降低50%，明顯降低了患者的術(shù)后生活質(zhì)量。同時，融合手術(shù)可能存在椎動脈、頸內(nèi)動脈、C2神經(jīng)根損傷以及持續(xù)性靜脈叢出血的風險，發(fā)生枕神經(jīng)痛、腦積水和硬膜下出血等術(shù)后并發(fā)癥風險較高[15，16]。因此，該治療仍存在爭議。

近年部分研究在證明單椎節(jié)固定的可行性方面提供了一定的理論依據(jù)，Li L 等[17]在單椎節(jié)固定治療伴橫韌帶斷裂的不穩(wěn)定性寰椎骨折研究中提出了“浮標假說”，該假說認為重建寰椎環(huán)形結(jié)構(gòu)的的完整性，恢復縱向韌帶張力是治療不穩(wěn)定性寰椎骨折的關(guān)鍵。有研究表明[18，19]，單椎節(jié)固定治療不穩(wěn)定性寰椎骨折可以有效復位骨折，維持枕-寰-樞復合體高度及穩(wěn)定性，臨床效果良好。單椎節(jié)固定治療的特點在于固定范圍僅限于寰椎，在滿足術(shù)后即刻穩(wěn)定性的前提下最大限度地保留頸椎生理運動功能，同時生理性的寰椎單椎節(jié)固定，可減少相鄰節(jié)段應力集中，預防鄰近椎節(jié)的退變加速。

為了驗證單椎節(jié)內(nèi)固定治療上頸椎骨折的是否具備手術(shù)可行性，本研究團隊前期針對C2椎弓根螺釘+“Ω”形橫連內(nèi)固定術(shù)治療Ⅱ型、Ⅱa 型Hangman骨折的生物力學特性進行研究，結(jié)果表明新型內(nèi)固定組合可更有效維持骨折復位效果和頸椎穩(wěn)定性，同時在對頸椎運動功能的保留方面優(yōu)勢明顯，具有手術(shù)可行性[20,21]。本研究團隊從2012 年至今，采用C1椎弓根螺釘+“Ω”形橫連內(nèi)固定術(shù)共治療了20 余例不穩(wěn)定性寰椎骨折患者，均取得了良好的臨床療效。“Ω”形結(jié)構(gòu)的橫連為自制橫連，手術(shù)中根據(jù)置釘位置、后弓形狀予以擬形，使得橫連能有效緊貼寰椎后弓，減少對C1周圍肌肉韌帶的影響。前期研究通過比較普通椎弓根螺釘與普通椎弓根螺釘+“Ω”形橫連治療上頸椎骨折的生物力學實驗證實[22]，增加的“Ω”形橫連可降低螺釘受到的骨塊反向作用力，減少退釘風險。術(shù)中以自制的“Ω”形橫連為支點橫向加壓復位并固定移位的側(cè)塊，恢復枕-寰-樞復合體高度的同時維持了縱向韌帶及頸部肌肉的張力狀態(tài)。Koller H 等[23]的一項生物力學研究表明，枕-寰-樞復合體“軸向張力結(jié)構(gòu)”對維持上頸椎穩(wěn)定性有重要作用。本研究中C1椎弓根釘通過椎弓根、C1椎體、“Ω”形橫連及周圍韌帶形成一個框架式三維立體結(jié)構(gòu)，可達到一種類似三柱穩(wěn)定的作用，從而改善傳統(tǒng)固定方式矢狀面上的不穩(wěn)[24-27]。

此外，本研究中B 組影像學結(jié)果顯示骨折均獲得骨性融合，枕-寰-樞復合體高度基本恢復，未見植入物松動、斷裂、寰樞關(guān)節(jié)明顯失穩(wěn)現(xiàn)象；而A 組有3 例在非手術(shù)治療去除外固定支具后，于隨訪過程中發(fā)現(xiàn)骨折移位或存在頸椎不穩(wěn)，隨后接受了枕頸融合手術(shù)，術(shù)后骨折愈合可，頸椎穩(wěn)定性恢復，但上頸椎活動度大部分喪失。兩組隨訪12 個月時LMD 較治療前改善，B 組優(yōu)于A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且B 組骨折斷端更接近解剖復位，說明C1椎弓根螺釘+“Ω”形橫連內(nèi)固定系統(tǒng)對骨折斷端的復位加壓作用良好。兩組隨訪12 個月時R-J距離均治療前改善，且B 組優(yōu)于A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明該術(shù)式可恢復并維持枕-寰-樞復合體的高度，可見C1椎弓根螺釘+“Ω”形橫連內(nèi)固定術(shù)相較于非手術(shù)治療可以解剖復位骨折斷端，促進骨折愈合，重建并維持頸椎穩(wěn)定性。在功能評價中，兩組隨訪12 個月時VAS 評分、NDI 評分較治療前改善，且B 組優(yōu)于A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與Ibrahim Y 等[28]研究結(jié)果一致，說明C1椎弓根螺釘+“Ω”形橫連內(nèi)固定術(shù)相較于非手術(shù)治療，對患者枕頸部癥狀和頸椎功能的改善優(yōu)勢明顯。同時，B 組住院時間、骨折愈合時間、恢復日常生活時間、并發(fā)癥發(fā)生情況優(yōu)于A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，相較于非手術(shù)治療，C1椎弓根螺釘+“Ω”形橫連內(nèi)固定術(shù)治療不穩(wěn)定性寰椎骨折的效果良好，該手術(shù)方式能解剖復位骨折斷端，骨折愈合率高，最大程度的保留頸椎活動度，同時住院時間短，恢復日常生活時間快。本研究為回顧性病例對照研究，存在納入、排除標準偏倚，同時存在相關(guān)病例較少，樣本量不足的問題，因此未來還需要進行大樣本，多中心的前瞻性研究。