mNAP 在細(xì)菌感染鑒別診斷中應(yīng)用價(jià)值

楊海燕，陳新寬，王加平，胡 明，張歡歡，劉 波

（1.連云港市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇 連云港 222002；2.東海縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇 東海 222300）

細(xì)菌感染（bacterial infection）和病毒感染（virus infection）是臨床導(dǎo)致感染的最常見原因，細(xì)菌感染是導(dǎo)致重癥患者死亡的重要原因之一[1]。早期診斷對(duì)于及時(shí)合理應(yīng)用抗生素、減少細(xì)菌耐藥率和不良反應(yīng)發(fā)生率具有重要意義[2]。目前，細(xì)菌感染性疾病的首要診斷手段仍然是細(xì)菌培養(yǎng)。然而，細(xì)菌培養(yǎng)耗時(shí)長(zhǎng)，且受到抗生素使用的影響，易導(dǎo)致假陰性的結(jié)果，使臨床誤診而延誤治療。近年來，二代測(cè)序技術(shù)已經(jīng)在一些大醫(yī)院使用，但由于其設(shè)備條件、技術(shù)水平要求較高，目前還難以廣泛應(yīng)用。已有研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)在mNAP 細(xì)菌感染時(shí)明顯升高，對(duì)于細(xì)菌感染鑒別診斷有一定價(jià)值[3，4]，本研究采用定量檢測(cè)mNAP[5]，分析細(xì)菌、病毒感染鑒別診斷中的應(yīng)用，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年6 月-2020 年6 月連云港市第一醫(yī)院住院經(jīng)明確診斷為細(xì)菌、病毒感染患者共172 例，其中細(xì)菌感染124 例，男81 例，女43例；年齡21～84 歲，平均年齡（53.32±19.81）歲；病毒感染48 例，男28 例，女20 例；年齡20～79 歲，平均年齡（51.91±16.82）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)以及病原學(xué)檢查確診，符合感染性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②實(shí)驗(yàn)室病毒血清學(xué)檢驗(yàn)明確診斷為病毒感染；③單一的病原體感染；④入組前未接受過抗生素、抗病毒藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18 歲，或者＞85 歲；②妊娠；③慢性疾病終末期，臨終狀態(tài)，估計(jì)短期預(yù)后極差的患者；④24 h 內(nèi)出入院的患者；⑤甲狀旁腺功能亢進(jìn)，甲狀腺髓樣細(xì)胞癌，甲狀腺濾泡癌；⑥血液系統(tǒng)疾病。另選同期住院40 例非感染患者作為對(duì)照組，其中男20 例，女20 例；年齡20～81 歲，平均年齡（53.63±17.12）歲。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意。

1.2 儀器和試劑 FACSCantoⅡ流式細(xì)胞儀（美國(guó)BD公司）。同型對(duì)照抗體（PE Mouse IgG1κIsotype Control，BD Phaemingen），ALP-PE 單抗（PE Mouse anti-Human Alkaline Phosphatase，BD Phaemingen），QuantiBRITETMPE（BD Phaemingen），溶血素（BD Phaemingen）。C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）用BNII 特定蛋白分析儀及配套試劑檢測(cè)（德國(guó)西門子公司）；降鈣素原（procalcitonin，PCT）用Elecsys2010 電化學(xué)發(fā)光分析儀及Elecsys?BRAHMS PCT 配套試劑（瑞士羅氏公司）。BD BACTECTMFX 血培養(yǎng)儀及配套試劑（美國(guó)BD 公司）。WALKAWAY-96SI 細(xì)菌鑒定儀及配套試劑（德國(guó)西門子公司）。

1.3 標(biāo)本采集及檢測(cè) 所有研究對(duì)象在懷疑感染時(shí)及使用抗生素前采集血液、相關(guān)體液、分泌物等標(biāo)本送檢進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。同時(shí)用EDTA-K2 抗凝、含分離膠真空采血管分別采集靜脈血2 ml 和3 ml，前者用于檢測(cè)mNAP，后者用于檢測(cè)PCT、CRP，標(biāo)本于采血后4 h 內(nèi)完成檢測(cè)。mNAP 采用流式細(xì)胞技術(shù)檢測(cè)[5]，散射免疫比濁法測(cè)定CRP，電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定PCT。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0 軟件，正態(tài)分布計(jì)量數(shù)據(jù)采用表示，偏態(tài)分布數(shù)據(jù)以[M（P25-P75）]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。采用受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)價(jià)mNAP、PCT、CRP 診斷細(xì)菌感染的價(jià)值。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01 表示統(tǒng)計(jì)學(xué)意義顯著，P＜0.001 表示統(tǒng)計(jì)學(xué)意義極顯著。

2 結(jié)果

2.1 感染患者外周血mNAP、CRP 測(cè)定結(jié)果 細(xì)菌感染患者外周血mNAP、CRP 水平均高于病毒感染患者和對(duì)照組（P＜0.01）；病毒感染患者mNAP 水平與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而CRP水平高于對(duì)照組（P＜0.01），見表1；在48 例病毒感染患者中，僅有1 例mNAP 明顯升高，結(jié)果為15 857（Ab/c），有12 例患者mNAP 結(jié)果低于對(duì)照組下限，占25.00%，見圖1、圖2。

圖1 三組mNAP 分布

圖2 三組CRP 分布

表1 感染患者mNAP、血清CRP 檢測(cè)結(jié)果比較[M（P25-P75）]

2.2 mNAP、CRP 對(duì)細(xì)菌感染診斷價(jià)值 應(yīng)用ROC 曲線分析mNAP、CRP 診斷效能，見圖3、圖4。mNAP、CRP 曲線下面積（AUC）分別為0.980、0.970，診斷的敏感性分別為95.98%、94.87%；特異性分別為96.51%、74.23%。

圖3 mNAP 診斷細(xì)菌感染的ROC 曲線

圖4 CRP 診斷細(xì)菌感染的ROC 曲線

3 討論

細(xì)菌和病毒感染是臨床常見疾病，近年來，臨床抗生素濫用也增加了耐藥細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致死亡率顯著增高[7]。早期診斷對(duì)提高治療效果、降低死亡率等均具有重要意義[8，9]。常規(guī)實(shí)驗(yàn)室感染指標(biāo)如白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP 升高等已在臨床廣泛應(yīng)用，是目前臨床醫(yī)生使用最多的指標(biāo)。然而，患者的炎癥并非都是由感染因素所致。1992 年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)和危重病醫(yī)學(xué)會(huì)的共識(shí)會(huì)議指出，感染及非感染因素均可引起全身炎癥反應(yīng)[10]，傳統(tǒng)感染診斷的實(shí)驗(yàn)指標(biāo)白細(xì)胞計(jì)數(shù)在臨床已經(jīng)得到廣泛的應(yīng)用，但其特異性較低[11，12]。Peduzzi P 等[13]發(fā)現(xiàn)，在臨床鑒別診斷感染時(shí)，白細(xì)胞升高不能作為非全身性感染的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。機(jī)體感染病原體時(shí)，CRP 具有促進(jìn)巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞釋放溶酶體酶，發(fā)揮抗炎作用[14，15]。血清CRP 是感染性疾病的早期診斷指標(biāo)，已被用于感染性疾病的早期診斷[16-18]。然而，其的特異性不高，除感染之外，手術(shù)、外傷等均可升高[19]，因此血清CRP 臨床價(jià)值存在一定局限性，不能滿足臨床診療需求。

正常狀態(tài)下，當(dāng)機(jī)體感染后在炎癥因子刺激下囊泡內(nèi)的NAP 向膜轉(zhuǎn)移，因而其可以反映機(jī)體炎癥狀態(tài)，作為一個(gè)傳統(tǒng)感染性疾病診斷標(biāo)志物，以往采用細(xì)胞組織化學(xué)染色法檢測(cè)NAP 受到影響因素較多，結(jié)果誤差大。熒光標(biāo)記流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)mNAP 方法操作簡(jiǎn)單、結(jié)果可靠，定量檢測(cè)mNAP 應(yīng)用于感染性疾病診斷研究國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少。本研究結(jié)果顯示，細(xì)菌感染患者外周血mNAP、CRP 水平均高于病毒感染和對(duì)照組（P＜0.01）；病毒感染組mNAP 結(jié)果高于對(duì)照組（P＞0.05），而CRP 高于對(duì)照組（P＜0.01）；在48 例病毒感染患者中，12 例mNAP 低于對(duì)照組下限，占25.00%，多數(shù)患者結(jié)果在正常參考值范圍內(nèi)，僅有1例mNAP 明顯升高，結(jié)果為15 857（Ab/c），可能與該患者存在局部細(xì)菌感染有關(guān)；mNAP、PCT 及CRP 診斷細(xì)菌感染的AUC 分別為0.980、0.970，敏感性分別為95.98%、94.87%；特異性分別為96.51%、74.23%，CRP 特異性明顯低于mNAP。本研究還發(fā)現(xiàn)，病毒感染患者CRP 高于對(duì)照組，而mNAP 與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。可以看出目前為止，臨床上尚缺乏用于細(xì)菌和病毒感染鑒別診斷的簡(jiǎn)單、可靠的常規(guī)檢驗(yàn)方法，CRP 臨床應(yīng)用之初主要是鑒別細(xì)菌感染，但隨著其應(yīng)用范圍的擴(kuò)大，發(fā)現(xiàn)其對(duì)細(xì)菌感染診斷的特異性不高，本研究結(jié)果也可看出，病毒感染患者CRP 升高幅度雖然不及細(xì)菌感染患者，但與對(duì)照組結(jié)果存在較多重疊，因而給臨床檢驗(yàn)結(jié)果的解釋帶來了困難，也證實(shí)CRP 特異性不高這一點(diǎn)，與鄭水娥等[20]研究結(jié)果基本一致。而病毒感染患者mNAP 水平與非感染患者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有25.00%的病毒感染患者mNAP 低于對(duì)照組。導(dǎo)致細(xì)菌感染mNAP 升高的機(jī)制主要是細(xì)菌代謝產(chǎn)生的毒素刺激中性粒細(xì)胞膜內(nèi)囊泡中的堿性磷酸酶迅速向膜轉(zhuǎn)移，表明mNAP 不僅對(duì)于細(xì)菌感染具有較高的特異性和敏感性，且在病毒感染鑒別診斷方面明顯由于CRP。與CRP 比較，mNAP 未能在臨床得到廣泛的應(yīng)用可能與其方法學(xué)的落后限制了其應(yīng)用有關(guān)。

綜上所述，mNAP 對(duì)細(xì)菌感染有較高的敏感性和特異性，對(duì)病毒感染鑒別診斷也有一定臨床價(jià)值，有待于進(jìn)一步改進(jìn)方法學(xué)，使其更好的應(yīng)用于臨床。