多模態(tài)技術(shù)在聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)治療中應(yīng)用進(jìn)展

郭世杰 綜述 張剛利 審校

聽(tīng)神經(jīng)瘤，又稱(chēng)前庭神經(jīng)鞘瘤，是起源于Schwann 細(xì)胞的良性腫瘤[1]。聽(tīng)神經(jīng)瘤發(fā)病率在（1.2～1.92）/10萬(wàn)[2，3]，占顱內(nèi)腫瘤的8%～10%，是橋腦小腦角區(qū)（cerebellopontine angle，CPA）最常見(jiàn)的腫瘤。隨著MRI 技術(shù)的應(yīng)用和人們平均壽命的延長(zhǎng)，早期診斷的聽(tīng)神經(jīng)瘤逐漸增多，聽(tīng)神經(jīng)瘤的發(fā)病率近年呈上升趨勢(shì)。聽(tīng)神經(jīng)瘤通常為良性，生長(zhǎng)緩慢，首發(fā)癥狀多為單側(cè)聽(tīng)力下降、耳鳴[4]，也可以眩暈、單側(cè)面癱、走路不穩(wěn)等起病。早期，聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)目的在于挽救生命，手術(shù)死亡率很高，術(shù)后面癱、聽(tīng)力障礙、腦積水等并發(fā)癥發(fā)生率也很高。隨著對(duì)腦解剖研究的深入、顯微手術(shù)技術(shù)以及影像技術(shù)的進(jìn)步，圍手術(shù)期死亡率降至不足1%，聽(tīng)神經(jīng)瘤逐步由保留面神經(jīng)向保留聽(tīng)神經(jīng)和提高生活質(zhì)量階段過(guò)渡。綜合應(yīng)用多種技術(shù)進(jìn)行術(shù)前評(píng)估有利于明晰CPA區(qū)顯微解剖關(guān)系，減少術(shù)后神經(jīng)功能障礙。本文多模態(tài)技術(shù)在聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)治療中應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 MRI技術(shù)

MRI T1增強(qiáng)檢查是聽(tīng)神經(jīng)瘤診斷和評(píng)估復(fù)發(fā)的首選方式[5]，臨床常用的分級(jí)系統(tǒng)，無(wú)論是Samii 分級(jí)，還是Koos分級(jí)[6]，均依賴(lài)于MRI檢查。聽(tīng)神經(jīng)瘤的特征影像學(xué)表現(xiàn)是內(nèi)聽(tīng)道占位伴內(nèi)聽(tīng)道擴(kuò)大，呈“冰激凌征”。較小的聽(tīng)神經(jīng)瘤表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化，但高達(dá)40%的聽(tīng)神經(jīng)瘤為不均勻強(qiáng)化，5%～15%的聽(tīng)神經(jīng)瘤伴有囊變。有影像學(xué)篩查的循證指南建議使用高分辨率T2加權(quán)和對(duì)比增強(qiáng)T1加權(quán)作為聽(tīng)神經(jīng)瘤診斷序列（3級(jí)證據(jù)）[7]，監(jiān)測(cè)聽(tīng)神經(jīng)瘤生長(zhǎng)程度推薦使用3D T1、3D CISS（高分辨率T2內(nèi)耳水成像）及對(duì)比增強(qiáng)快速平衡穩(wěn)態(tài)采集序列（FIESTA；3 級(jí)證據(jù)）。MRI 檢查為聽(tīng)神經(jīng)瘤的診斷、監(jiān)測(cè)進(jìn)展、復(fù)發(fā)及治療方案的選擇提供了精確直觀(guān)的手段，可以觀(guān)察腫瘤的大小、囊內(nèi)囊性變化、腦干或小腦受壓、瘤周水腫等指標(biāo)。如果出現(xiàn)腦積水甚至腦疝，往往意味著需要緊急手術(shù)干預(yù)。

1.1 彌散張量成像技術(shù)（diffusion tensor image，DTI）現(xiàn)代聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)目標(biāo)是保留神經(jīng)功能的基礎(chǔ)之上全切除腫瘤。Sartoretti-Schefer等[8]證實(shí)增強(qiáng)T1WI難以充分顯示腫瘤與面神經(jīng)的空間關(guān)系，DTI 通過(guò)彌散加權(quán)掃描整合多梯度方向的水分子彌散方向，顯示白質(zhì)纖維束走行。Samala 等[9]通過(guò)前瞻性研究證實(shí)DTI檢查術(shù)前了解面神經(jīng)位置可以提高面神經(jīng)保留率，DTI 預(yù)測(cè)面神經(jīng)位置與術(shù)中位置符合率達(dá)97.3%。Meta 分析顯示DTI 定位面神經(jīng)走行具有一定的優(yōu)勢(shì)[10]。Song 等[11]提出DTI 重建CPA 區(qū)得到的纖維束是面-聽(tīng)神經(jīng)纖維復(fù)合體而非單純面神經(jīng)。文獻(xiàn)報(bào)道的DTI重建CPA區(qū)神經(jīng)纖維束的準(zhǔn)確率存在較大差異，特別是對(duì)于較大聽(tīng)神經(jīng)瘤（＞3 cm）并不能很好顯示，也難以區(qū)分面聽(tīng)神經(jīng)，這降低了其在臨床工作中的應(yīng)用價(jià)值。

Roundy 等[12]開(kāi)發(fā)了高密度彌散張量成像技術(shù)（high-desity diffusion tensor，HD-DT），與傳統(tǒng)DTI不同，HD-DT成像層厚1.2 mm，層數(shù)可達(dá)40層，擴(kuò)散方向32個(gè)方向（傳統(tǒng)DTI層厚4～5 mm，層數(shù)16層，6個(gè)擴(kuò)散方向），施加敏感梯度之后，可以清晰顯示CPA區(qū)神經(jīng)纖維束走行；對(duì)5例大聽(tīng)神經(jīng)瘤（＞2.5 cm），采用HD-DT可以100%定位面神經(jīng)位置，DTI有4例未能 定位。Yoshino 等[13]聯(lián)合應(yīng)用DTI 與FIESTA 序列定位耳蝸神經(jīng)，術(shù)中驗(yàn)證準(zhǔn)確率為63.6%。Zolal等[14]提出概率纖維追蹤技術(shù)，與確定性追蹤相比，概率追蹤考慮到數(shù)據(jù)的不確定性，在感興趣區(qū)（region of interest，ROI）對(duì)可能的方向進(jìn)行建模，產(chǎn)生正在尋找神經(jīng)纖維分布的概率圖，通過(guò)設(shè)置閾值獲得有意義的纖維束，避免人工移除造成的系統(tǒng)誤差，在被腫瘤和腦脊液大量占據(jù)的CPA區(qū)更好地提取神經(jīng)纖維信號(hào)，21例大型聽(tīng)神經(jīng)瘤中面神經(jīng)準(zhǔn)確率可達(dá)81%，耳蝸神經(jīng)準(zhǔn)確率為33%，概率追蹤法對(duì)于面神經(jīng)重建更具優(yōu)勢(shì)，但耳蝸神經(jīng)可能由于占位效應(yīng)導(dǎo)致神經(jīng)萎縮或完整性喪失，在影像上難以定位。無(wú)論HDDT 及概率追蹤技術(shù)，由于樣本量的限制，其實(shí)際效果都需要大量臨床病例加以驗(yàn)證。

1.2 內(nèi)耳水成像（3D CISS）內(nèi)耳水成像通過(guò)內(nèi)耳迷路內(nèi)的淋巴液及內(nèi)聽(tīng)道腦脊液具有長(zhǎng)T2特征緩慢流動(dòng)液體成像，可以清晰顯示內(nèi)聽(tīng)道的細(xì)微解剖結(jié)構(gòu)以及內(nèi)耳及內(nèi)聽(tīng)道病損。Buch 等[15]回顧性分析251例聽(tīng)神經(jīng)瘤，分別在增強(qiáng)T1及3D CISS上單獨(dú)評(píng)估腫瘤大小，發(fā)現(xiàn)二者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可見(jiàn)非增強(qiáng)序列也可以很好地反應(yīng)聽(tīng)神經(jīng)瘤大小，對(duì)于囊性成分，3D CISS 要優(yōu)于增強(qiáng)序列。3D CISS 作為無(wú)創(chuàng)的MRI 序列，被認(rèn)為可以代替增強(qiáng)T1追蹤聽(tīng)神經(jīng)瘤遠(yuǎn)期變化，在小聽(tīng)神經(jīng)瘤（＜3 mm）的篩查中也得到初步認(rèn)可[16]。

聽(tīng)神經(jīng)瘤病人外淋巴中含有多種蛋白質(zhì)，其中α-2-HS-糖蛋白含量與聽(tīng)力損失相關(guān)[17]，而內(nèi)耳水成像的信號(hào)強(qiáng)度可以反映內(nèi)聽(tīng)道淋巴蛋白質(zhì)含量，間接反映聽(tīng)力損失。Dunn等[18]分析聽(tīng)神經(jīng)瘤放療后耳蝸CISS信號(hào)強(qiáng)度減弱可能與聽(tīng)力損失相關(guān)，認(rèn)為放療通過(guò)影響耳蝸內(nèi)淋巴蛋白，導(dǎo)致聽(tīng)力的損失。Kocaoglu 等[19]發(fā)現(xiàn)降低的3D-CISS 信號(hào)強(qiáng)烈預(yù)測(cè)術(shù)后聽(tīng)力損失。但聽(tīng)力損失不僅僅建立在耳蝸蛋白紊亂機(jī)制之上，腫瘤占位效應(yīng)、多種因子間的相互作用等都會(huì)對(duì)聽(tīng)力產(chǎn)生影響，其發(fā)生機(jī)制還需要進(jìn)一步研究。

2 顳骨高分辨率CT（high resolution computed tomography，HRCT）

CPA 區(qū)骨性結(jié)構(gòu)主要由顳骨巖部組成，包括前庭水管外口、內(nèi)聽(tīng)道、內(nèi)耳門(mén)內(nèi)側(cè)的巖尖和部分斜坡。較大的聽(tīng)神經(jīng)瘤往往會(huì)侵及內(nèi)聽(tīng)道，需手術(shù)磨除部分內(nèi)聽(tīng)道，但CPA 區(qū)結(jié)構(gòu)精細(xì)，常規(guī)頭顱CT 層厚難以滿(mǎn)足手術(shù)需要。HRCT 具有良好的空間分辨率，對(duì)于了解CPA區(qū)骨性解剖改變具有顯著優(yōu)勢(shì)，主要作用為評(píng)估顳骨巖部氣化程度和頸靜脈球位置，為安全磨除內(nèi)聽(tīng)道壁提供依據(jù)。

通常顳骨巖部骨板呈一條直線(xiàn)，顳骨巖部氣化過(guò)度將固有骨質(zhì)推擠，增加內(nèi)聽(tīng)道后壁的磨除長(zhǎng)度和角度，也容易產(chǎn)生術(shù)后腦脊液漏[20]。對(duì)于顳骨巖部氣化的評(píng)估通常以外側(cè)半規(guī)管層面作為測(cè)量平面。Han等[21]制定基于HRCT的巖骨氣化評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，將巖骨氣化分為4 類(lèi)，對(duì)于高氣化分型建議減小磨除范圍。頸靜脈球高位是一種較為常見(jiàn)的解剖變異，發(fā)生率約為25%，解剖位置與內(nèi)聽(tīng)道關(guān)系密切，術(shù)中需避免磨除過(guò)程中損傷頸靜脈球發(fā)生災(zāi)難性大出血。HRCT 被認(rèn)為是評(píng)價(jià)高位頸靜脈球的最佳影像學(xué)方式。Manjila 等[22]通過(guò)HRCT 建立頸靜脈球解剖位置分類(lèi)系統(tǒng)，對(duì)頸靜脈球位置進(jìn)行分型，幫助評(píng)估頸靜脈球危險(xiǎn)程度。

Kouhi等[23]通過(guò)HRCT測(cè)量分析內(nèi)聽(tīng)道至頸靜脈球、乳突尖端到內(nèi)聽(tīng)道等多條連線(xiàn)之間的角度，在解剖下驗(yàn)證實(shí)際暴露和剝離的程度，證明術(shù)前可以根據(jù)HRCT評(píng)估迷路下暴露，提高手術(shù)質(zhì)量。李鑫等[20]通過(guò)分析68例聽(tīng)神經(jīng)瘤的HRCT，提取形態(tài)數(shù)據(jù)，幫助確定內(nèi)聽(tīng)道后壁磨除范圍和角度，為術(shù)中操作提供解剖依據(jù)。如能擴(kuò)大樣本量，增加冠狀位、矢狀位進(jìn)行分析，可能會(huì)得出更精確的結(jié)論。

磨除內(nèi)聽(tīng)道的過(guò)程也會(huì)影響耳蝸內(nèi)淋巴囊的穩(wěn)定性，進(jìn)一步影響半規(guī)管功能出現(xiàn)術(shù)后眩暈、步態(tài)不穩(wěn)等并發(fā)癥，充分的術(shù)前HRCT 評(píng)估可以實(shí)現(xiàn)較為精確地磨除內(nèi)聽(tīng)道后壁，避免損傷重要結(jié)構(gòu)，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

3 電生理監(jiān)測(cè)

電生理監(jiān)測(cè)是由于局部手術(shù)操作或電刺激可引起神經(jīng)功能反應(yīng)，幫助確定神經(jīng)走行，避免損傷神經(jīng)纖維。術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)包括術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測(cè)（intraoperative facial nerve monitoring，IOFNM）、聽(tīng)神經(jīng)以及三叉神經(jīng)、副神經(jīng)等后組顱神經(jīng)監(jiān)測(cè)，IOFNM技術(shù)包括直接電刺激和自主肌電圖，聽(tīng)神經(jīng)監(jiān)測(cè)包括聽(tīng)性腦干反應(yīng)、耳蝸電圖及直接耳蝸神經(jīng)刺激，其中以IOFNM 技術(shù)最為成熟。成功的電生理監(jiān)測(cè)會(huì)幫助快速定位面聽(tīng)神經(jīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

3.1 術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測(cè) 有循證指南建議在聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)中常規(guī)應(yīng)用IOFNM 以改善術(shù)后長(zhǎng)期面神經(jīng)功能[24]，主要包括直接電刺激（direct electrical stimulation，DES）、自由肌電（electromyography，EMG）以及面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（facial motor evoked potential，F(xiàn)MEP），但要注意雙極電凝產(chǎn)生的干擾，以及肌松藥對(duì)于波幅的影響。

DES 利用探針給予一個(gè)刺激誘發(fā)電位，從而獲得電刺激產(chǎn)生的肌肉動(dòng)作電位,通過(guò)眼輪匝肌、口輪匝肌電極記錄下來(lái)，幫助術(shù)中進(jìn)行面神經(jīng)定位和追蹤。DES 選用適當(dāng)強(qiáng)度電流進(jìn)行篩選，判斷面神經(jīng)可能的位置，必要時(shí)探測(cè)腫瘤表面包膜，幫助明確膜狀結(jié)構(gòu)以及后側(cè)走行的面神經(jīng)。Amano 等[25]研究DES引發(fā)肌肉動(dòng)作電位的波幅與術(shù)后面神經(jīng)功能的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)最大響應(yīng)為1 000 μV 術(shù)后出現(xiàn)輕度的面癱，＞1000 μV未出現(xiàn)面癱，認(rèn)為最大響應(yīng)＜800 μV應(yīng)暫停切除腫瘤。

EMG 主要反映術(shù)中操作，如電凝、牽拉對(duì)面神經(jīng)的影響，可能是由術(shù)中操作導(dǎo)致面神經(jīng)去極化并激發(fā)動(dòng)作電位，多表現(xiàn)為連續(xù)的高尖棘波。Liu等[26]研究電位活動(dòng)對(duì)于面神經(jīng)功能預(yù)測(cè)，發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)近遠(yuǎn)端刺激波幅比值及FMEP波幅可以反應(yīng)術(shù)后即刻及遠(yuǎn)期的面神經(jīng)功能。

FMEP包括面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)電活動(dòng)、DES以及相關(guān)肌肉群的反應(yīng)，是近年來(lái)發(fā)展的一種新技術(shù)。Bhimrao 等[27]證實(shí)手術(shù)結(jié)束時(shí)FMEP 與基線(xiàn)FMEP 比值可以預(yù)測(cè)術(shù)后即刻及術(shù)后1 年的面神經(jīng)功能，術(shù)中保持比值大于60%，可以更好地保留面神經(jīng)功能。盡管諸多研究提示IOFNM 是預(yù)測(cè)長(zhǎng)期面神經(jīng)功能的預(yù)測(cè)因素，但刺激參數(shù)及方案未實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一，不同標(biāo)準(zhǔn)、不同刺激方案對(duì)面神經(jīng)功能的預(yù)測(cè)尚需研究。

3.2 術(shù)中耳蝸神經(jīng)監(jiān)測(cè) 小型聽(tīng)神經(jīng)瘤（＜1.5 cm）大多具有正常或?qū)嵱寐?tīng)力（AAO-HNS分級(jí)的A、B級(jí)），術(shù)后實(shí)用聽(tīng)力保留率約51%[28]，應(yīng)用術(shù)中聽(tīng)力監(jiān)測(cè)可以反映耳蝸神經(jīng)損害，預(yù)測(cè)術(shù)后聽(tīng)力水平。

聽(tīng)性腦干反應(yīng)（auditory brainstem response，ABR）是一種遠(yuǎn)場(chǎng)誘發(fā)電位，當(dāng)Ⅴ波潛伏期延長(zhǎng)或波形變化時(shí)，提示聽(tīng)力受損，可能是術(shù)中損傷蝸神經(jīng)或磨除內(nèi)聽(tīng)道時(shí)破壞內(nèi)耳淋巴循環(huán)所致。Welch 等[29]報(bào)道Ⅴ波潛伏期延長(zhǎng)與術(shù)后聽(tīng)力損失明顯相關(guān)，可以作為術(shù)后聽(tīng)力損失的預(yù)測(cè)因素。Gugel 等[30]發(fā)現(xiàn)術(shù)前ABR分級(jí)與聽(tīng)力水平存在正相關(guān)，對(duì)于預(yù)測(cè)圍手術(shù)期聽(tīng)力結(jié)果有較高的準(zhǔn)確性。ABR的不足在于反應(yīng)波幅較小，需要較長(zhǎng)時(shí)間采集數(shù)據(jù)和疊加才能獲得足夠的信噪比，且容易受到術(shù)中噪音影響。

最新研究發(fā)現(xiàn)的CE-Chirp ABR[31]，是一種新型的聲刺激，相較于傳統(tǒng)的click 聲，其聲音的低、中、高頻成分的呈現(xiàn)時(shí)間不同，可以有效抵消耳蝸行波力學(xué)作用，從而實(shí)現(xiàn)較低聲壓引出較明顯的Ⅴ波。Mastronardi 等[31]研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)典ABR 大約需要1 000個(gè)刺激才能引出一個(gè)清晰可監(jiān)測(cè)的Ⅴ波，而CEChirp ABR大約600個(gè)刺激即可引出有效的Ⅴ波，有效減少刺激所需時(shí)間。

Yamakami 等[32]設(shè)計(jì)了一種顱內(nèi)電極對(duì)耳蝸神經(jīng)復(fù)合電位（cochler nerve compound action potentials，CNAPs）進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)，顱內(nèi)電極直接放置于耳蝸神經(jīng)腦池段之上，腫瘤壓迫、手術(shù)牽拉等對(duì)耳蝸神經(jīng)的刺激直接反應(yīng)為CNAP電位振幅下降甚至消失；CNAP 比經(jīng)典ABR 提供的監(jiān)測(cè)結(jié)果更加靈敏可靠，抗干擾能力強(qiáng)，但CNAP 固定不牢固，可能存在術(shù)中脫落的風(fēng)險(xiǎn)，其效果尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。

目前，臨床上術(shù)中聽(tīng)力監(jiān)測(cè)以經(jīng)典ABR 應(yīng)用較為廣泛，尚無(wú)研究證明直接監(jiān)測(cè)耳蝸神經(jīng)電位優(yōu)于傳統(tǒng)的ABR，CANPs以及CE-Chirp ABR應(yīng)用相對(duì)較少，但具有廣泛的應(yīng)用前景。術(shù)后除聽(tīng)覺(jué)喪失外還存在諸多問(wèn)題，如耳鳴、聽(tīng)覺(jué)變音等，耳蝸神經(jīng)監(jiān)測(cè)有望實(shí)現(xiàn)術(shù)中精準(zhǔn)分辨面聽(tīng)神經(jīng)并充分保護(hù)，這將是未來(lái)的發(fā)展方向之一。

總之，聽(tīng)神經(jīng)瘤多模態(tài)評(píng)估模式尚未達(dá)成共識(shí)，全切除腫瘤與保護(hù)神經(jīng)功能之間存在著矛盾，如何在二者之間取舍，實(shí)現(xiàn)在面聽(tīng)神經(jīng)功能保護(hù)的基礎(chǔ)上最大程度全切除腫瘤，這依賴(lài)于多模態(tài)監(jiān)測(cè)及術(shù)者豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。術(shù)后面癱和聽(tīng)力障礙影響病人的生存質(zhì)量，熟練應(yīng)用多模態(tài)評(píng)估技術(shù)可以最大可能避免面聽(tīng)神經(jīng)損傷，目前在面神經(jīng)保護(hù)中已經(jīng)取得較大進(jìn)展，而聽(tīng)力保留尚無(wú)突破性進(jìn)展，內(nèi)耳水成像技術(shù)及術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)對(duì)于聽(tīng)力保留及預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期聽(tīng)力具有一定意義，聽(tīng)力保留以及內(nèi)聽(tīng)道損害的預(yù)防將是未來(lái)工作的重點(diǎn)。