小劑量艾司氯胺酮聯合羅哌卡因用于臂叢神經阻滯的效果分析＊

李珂，費凡，唐琪，張錦

（1.太倉市第一人民醫院麻醉科，江蘇 太倉 215400；2.中國醫科大學附屬盛京醫院麻醉科，遼寧 沈陽 110004）

近年來，臨床一般選擇對肌間溝臂叢神經阻滯麻醉進行上肢手術，羅哌卡因是臂叢神經阻滯麻醉的常用藥物，其為布比卡因哌啶環中第3 位氮原子通過丙基所取代的產物之一，但單用羅哌卡因的效果并不是很理想[1]。艾司氯胺酮作為氯胺酮的異構體，與消旋體氯胺酮相比，其應用劑量較小，具有較強的鎮痛和鎮靜作用，且麻醉時對患者的呼吸、循環較為溫和，患者更容易接受[2]。本研究結合2019 年4 月—2021 年4 月我院經肌間溝臂叢神經阻滯下擇期行上肢手術的120 例患者臨床資料，探討小劑量艾司氯胺酮聯合羅哌卡因用于臂叢神經阻滯的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年4 月—2021 年4 月我院經肌間溝臂叢神經阻滯下擇期行上肢手術的120 例患者，納入標準：①符合上肢手術適應證，且能配合完成該研究；②年齡16～65 歲；③未使用影響手術的藥物。排除標準：①合并嚴重系統疾病者；②存在精神類疾病者；③臨床資料不完善者。按照隨機數字表法分為研究組和對照組，各60 例。研究組男28 例、女32 例；年齡18～63 歲，平均年齡（39.72±0.23）歲；體質量42～73 kg， 平 均 體 質 量（55.93±1.13）kg；ASA 分級：Ⅰ級23 例、Ⅱ級37 例；手術時間32～110 min，平均手術時間（70.82±0.09）min。對照組男27 例、女33 例；年齡18～63 歲，平均年齡（39.71±0.24）歲；體質量42～72 kg，平均體質量（55.91±1.12）kg；ASA 分級：Ⅰ級24 例、Ⅱ級36 例；手術時間32～109 min，平均手術時間（70.80±0.11）min。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。該研究已經該院倫理委員會審核通過，患者及其家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組采用羅哌卡因麻醉：0.375% 20 mL 鹽酸羅哌卡因注射液[河北一品制藥有限公司；國藥準字H20113463；規格：10 mL ∶75 mg（按C17H26N2OHCl 計）]。研究組采用小劑量艾司氯胺酮+羅哌卡因麻醉：0.3 mg/kg 鹽酸艾司氯胺酮注射液[輝瑞制藥有限公司；批號200403BL；規格：2 mL ∶50 mg（按C13H16ClNO 計）]靜脈注射。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組麻醉效果（運動阻滯持續時間、運動阻滯見效時間、感覺阻滯持續時間、感覺阻滯見效時間）、Ramsay 評分、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）及血漿去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）、血清皮質醇（Cor）、血糖（BG）水平、不良反應。Ramsay 評分標準：于麻醉前（T0）、臂叢阻滯完畢后15 min（T1）、臂叢阻滯完畢后30 min（T2）、術畢（T3），采用Ramsay 量表對患者鎮靜狀況進行評價，其中1 分表示患者心情躁動不安；2 分表示患者可以進行手術；3 分表示患者基本可以按照指令進行，但是表現為嗜睡；4 分表示患者進入睡眠，可以被喚醒；5 分表示患者進入睡眠，不可以被喚醒[3]。

1.4 統計方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件分析處理數據，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組麻醉效果比較

研究組運動阻滯持續時間、感覺阻滯持續時間長于對照組，運動阻滯見效時間、感覺阻滯見效時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組麻醉效果比較[（±s），min]

表1 兩組麻醉效果比較[（±s），min]

組別 例數 運動阻滯持續時間 運動阻滯見效時間 感覺阻滯持續時間 感覺阻滯見效時間對照組 60 501.25±160.08 14.55±1.35 548.11±156.23 11.57±5.33研究組 60 603.23±152.13 10.13±2.33 648.22±160.25 7.83±3.02 t 值 3.577 12.714 3.465 4.729 P 值 0.001 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組不同時間點Ramsay 評分比較

兩組T0時點Ramsay 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組T1～T4時點Ramsay 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不同時間點Ramsay 評分比較[（±s），分]

表2 兩組不同時間點Ramsay 評分比較[（±s），分]

組別 例數 T0 T1 T2 T3對照組 60 4.65±0.11 3.20±0.13 3.21±0.12 3.22±0.14研究組 60 4.67±0.13 2.52±0.11 2.43±0.12 2.33±0.10 t 值 0.910 30.930 35.602 40.070 P 值 0.365 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組MAP、HR 及血漿NE、E、Cor、BG水平比較

兩組T1～T3時點中的MAP、HR、血漿NE、E、Cor、BG 水平優于T0時點，且研究組T1～T3時點MAP、HR、血漿NE、E、Cor、BG 水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組MAP、HR 及血漿NE、E、Cor、BG 水平比較（±s）

表3 兩組MAP、HR 及血漿NE、E、Cor、BG 水平比較（±s）

組別 時間 MAP（mmHg） HR（次/min） NE（pmol/L） E（pmol/L） Cor（μg/L） BG（mmol/L）對照組（n=60）T0 87.32±9.02 78.33±9.32 1.17±0.33 0.35±0.17 211.72±45.52 5.02±0.64 T1 98.71±11.81 86.70±10.43 2.42±1.10 0.84±0.34 307.85±80.14 6.76±0.83 T2 100.16±9.73 90.51±11.31 3.04±1.47 0.92±0.37 345.76±87.24 7.24±0.89 T3 99.46±10.14 90.20±10.73 2.78±1.25 0.87±0.31 350.42±88.10 7.26±0.94研究組（n=60）T0 88.24±9.53 76.22±9.12 1.05±0.23 0.34±0.15 209.33±42.76 4.53±0.51 T1 80.72±7.91 68.71±8.63 1.42±0.44 0.64±0.24 248.55±60.14 6.16±0.77 T2 77.12±7.73 70.33±7.92 1.55±0.56 0.72±0.30 275.98±69.61 6.45±0.83 T3 75.31±7.11 69.11±7.83 1.52±0.53 0.69±0.32 281.10±70.44 6.36±0.77

2.4 兩組不良反應發生情況比較

研究組不良反應發生率低于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組不良反應發生情況比較[n（%）]

3 討論

3.1 臂叢神經阻滯麻醉及艾司氯胺酮聯合羅哌卡因在臂叢神經阻滯中的作用

臂叢神經阻滯麻醉需要將局部麻醉藥注入臂叢神經干周圍，促使臂叢神經干周圍所支配的地方表現為神經傳導阻滯的一種麻醉方法，為臨床麻醉常用方法中的一種[4]。氯胺酮是應用較為廣泛的一種麻醉藥，具有麻醉、鎮靜、鎮痛的作用[5]。氯胺酮一般是通過抑制全身、中樞神經系統對抗手術中的炎癥反應發揮保護神經的效能[6]，其對于NMDA 具有拮抗作用，一般用于預防術后譫妄。另外，氯胺酮還可以通過促使細胞凋亡、炎癥減少，從而產生保護神經的作用[7]。羅哌卡因為長效酰胺類中可以進行局部麻醉的藥物中的一種，可以通過促使鈉離子通道被阻斷，隨后可以使得神經纖維沖動傳導被可逆性的阻滯，產生較為明顯的鎮痛效果[8]。

3.2 小劑量艾司氯胺酮聯合羅哌卡因用于臂叢神經阻滯的效果分析

本研究結果顯示，研究組運動阻滯持續時間、感覺阻滯持續時間長于對照組，運動阻滯見效時間、感覺阻滯見效時間短于對照組（P＜0.05），說明小劑量艾司氯胺酮聯合羅哌卡因用于臂叢神經阻滯相較于單獨使用羅哌卡因可以更長時間對運動和感覺進行阻滯，且術后恢復運動和感覺的時間較短，效果更好[9]。研究組T1～T4時點Ramsay評分低于對照組（P＜0.05）。Ramsay 評分用于評估患者的鎮靜情況，本研究結果表明小劑量艾司氯胺酮聯合羅哌卡因在T1～T3時點較低，說明患者相較于單獨使用羅哌卡因可以更好地配合，且可以被喚醒[10]。兩組T1～T3時點中的MAP、HR、血漿NE、E、Cor、BG 水平優于T0時點，且研究組T1～T3時點MAP、HR、血漿NE、E、Cor、BG 水平低于對照組（P＜0.05），表明小劑量艾司氯胺酮聯合羅哌卡因相較于單獨使用羅哌卡因對呼吸沒有抑制作用，可以緩解患者的焦慮心情，機體指標更加正常[11]。研究組不良反應發生率低于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05），說明小劑量艾司氯胺酮聯合羅哌卡因并未增加不良反應，安全性高[12]。

3.3 結論和不足

小劑量艾司氯胺酮聯合羅哌卡因用于臂叢神經阻滯麻醉效果明顯，不會增加不良反應，且對患者的呼吸沒有抑制作用，機體指標更加正常，鎮靜效果更好。但本研究并未探討給藥劑量與鎮靜效果之間的關系，在今后研究中會加大對于給藥劑量的探討，為臨床提供理論參考依據。