某院兒科革蘭氏陽性菌感染情況及用藥分析＊

羅冰燕，林定忠

（惠州市第六人民醫院檢驗科，廣東 惠州 516211）

近年來，由革蘭氏陽性菌引起的感染呈大幅度上升的趨勢，臨床上常見的革蘭氏陽性菌主要包括金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌和腸球菌等[1]。隨著革蘭氏陽性菌的流行性爆發和感染率的逐漸上升，良好抗革蘭氏陽性菌作用的廣譜抗生素與抗菌藥使用率也在不斷增加，以致濫用現象嚴重[2-3]。據統計[4]，我國每年20 萬人死于藥品不良反應，其中抗生素導致的死亡占40.12%。不良反應主要表現為過敏反應，肝損傷、腎毒性和耳毒性等。與成人相比，兒科患兒為特殊人群，其器官功能發育不完全、新陳代謝旺盛、病情變化快、對藥物的毒副作用較成年人更為敏感，若用藥不當，往往會產生不良作用。點評抗菌藥物的使用情況及常見致病菌的耐藥情況，有利于促進規范和合理應用抗菌藥物，減少濫用現象，避免或減少不良反應的發生，提高抗菌治療的臨床療效，減少細菌耐藥性的發生，可為臨床合理用藥提供參考依據，并且針對相應的問題制定措施，保證兒科患兒用藥的安全性。本研究主要探討某醫院兒科收治患者革蘭氏陽性菌感染及抗生素使用情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2019 年10 月—2020 年9 月對惠州市第六人民醫院兒科174 例感染革蘭氏病菌住院的患兒進行研究，其中確診為革蘭氏陽性菌的病例174 例（占52.10%）。該研究獲得醫院醫學倫理委員會批準，所有課題資料均來源于醫院電子病歷系統。

1.2 診斷、納入、排除標準

診斷參照《革蘭氏陽性球菌微生物學檢驗的標準操作程序》[5]和《全國臨床檢驗操作規程（第3 版本）》[6]，對分離菌株進行菌種鑒定。納入標準：無免疫功能障礙或全身感染癥狀；年齡5～10 歲。排除標準：有皮膚黏膜出血者；伴隨昏迷、休克或多器官衰竭者；醫院獲得性肺炎者。

1.3 研究方法

由課題組成員負責數據采集和病株檢測，采集的內容包括：①分析致病菌的種類（肺炎鏈球菌、屎腸球菌、糞腸球菌、金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌、其他）；②對不同藥物（青霉素G、紅霉素、克林霉素、苯唑西林、四環素、慶大霉素、環丙沙星、左氧氟沙星、利福平、呋喃妥因、萬古霉素、利奈唑胺、替考拉林、替加環素、氨芐西林、高濃度慶大霉素、復方新諾明、頭孢噻肟、美羅培南、氯霉素、高濃度鏈霉素）的耐藥情況進行記錄[7]；③組織專人對入組患兒抗生素使用情況進行規范化評定，具體依據衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》[8]、《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》[9]，參照藥品說明書評價抗菌藥物臨床應用的合理性，不合理用藥情形包括：用法用量、選藥不當、無指征用藥、聯用不當等。

1.4 統計分析

采用SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料用（±s）表示，組間差異比較行t檢驗；計數資料用[n（%）]表示，組間差異比較行χ2檢驗；以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 174 例革蘭氏陽性菌患兒病原菌分布情況

共174 例革蘭氏陽性菌感染的患兒，其病原菌分布如下：肺炎鏈球菌43 例（占24.71%）、屎腸球菌43 例（占24.71%）、糞腸球菌27 例（占15.52%）、金黃色葡萄球菌18 例（占10.34%）、溶血葡萄球菌16 例（占9.20%）、表皮葡萄球菌14 例（占8.05%）、其他13 例（7.47%）。

2.2 174 例革蘭氏陽性菌患兒基本情況分析

不同年齡、體重革蘭氏陽性菌患兒病原菌構成比比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.3 常見病原菌對不同藥物耐藥性分析

常見革蘭氏陽性病原菌對各種抗菌藥物的耐藥率的分析中，金黃色葡萄球菌耐藥率超過75%的抗菌藥物有青霉素；耐藥率超過50%的抗菌藥物有紅霉素；耐藥率超過30%的抗菌藥物有克林霉素。對糞腸球菌耐藥率超過50%的抗菌藥物有四環素；耐藥率超過40%的抗菌藥物有紅霉素。對屎腸球菌耐藥率超過75%的抗菌藥物有紅霉素；耐藥率超過50%的抗菌藥物有苯唑西林、青霉素G、氨芐西林；耐藥率超過40%的抗菌藥物有環丙沙星、左氧氟沙星；耐藥率超過30%的抗菌藥物有高濃度鏈霉素。對表皮葡萄球菌耐藥率超過75%的抗菌藥物有苯唑西林。對溶血葡萄球菌耐藥率超過75%的抗菌藥物有青霉素G，見表2。

表2 常見病原菌對不同藥物耐藥性分析（%）

2.4 抗菌藥物的類型及使用率分析

對兒科抗革蘭氏陽性菌感染藥物使用情況進行分析，結果表明常用藥物有青霉素G、克林霉素、萬古霉素、阿莫西林克拉維酸鉀和亞安培南/西司他丁鹽，見表3。

表3 抗菌藥物的類型及使用率分析（n，%）

2.5 不合理用藥分析

174 例革蘭氏陽性菌患兒共有21 例（占12.07%）不合理用藥情況，結果顯示不合理用藥情況主要表現為用法用量（10 例，占5.75%）、選藥不當（6 例，占3.45%）、無指征用藥（2 例，占1.15%）、聯用不當（3 例，占1.72%）等。

3 討論

兒童相比成年人免疫功能尚不完善，各類病原菌引發的臨床感染尤為常見，其中又以呼吸系統感染居多。抗菌藥物是治療革蘭氏陽性菌感染的最主要方法，考慮到兒童用藥的特殊性，加強抗菌藥物管理亦非常重要。基于此點，深入探究兒科革蘭氏陽性菌感染情況及用藥，對指導臨床用藥和診治實踐具有重要意義。

3.1 革蘭氏陽性菌感染患兒流行特征

本研究結果顯示，本院兒科檢出的革蘭氏陽性菌患兒中以革蘭氏陽性球菌為主，肺炎鏈球菌及腸球菌占多數；且年齡＜3 歲、體重≥6.5 kg的患兒肺炎鏈球菌感染率較高。眾所周知，抗感染藥物是兒科治療各種感染必不可少的藥物，也是臨床使用最廣泛的一類藥物，本院兒科抗菌藥物使用率相比其他相關報道[8]的兒科抗菌藥物使用率要高，表明兒科最容易感染的病原菌為肺炎鏈球菌，其人群主要在年齡＜3 歲、體重＜6.5 kg 的患兒，主要與低齡、低體重兒童免疫功能尚不完善，更容易遭受呼吸系統感染性疾病侵襲有關。因此對于低齡、低體重患兒，應更為密切觀察其病情變化，基于抗生素敏感性分析選擇最佳抗菌藥物，及早控制感染病情，避免病情遷延或持續發展。數據還顯示，肺炎鏈球菌是呼吸道感染的主要感染類型，同時肺炎鏈球菌也是血流感染常見的致病菌，持續加大該類病菌的院內防控對降低院內感染發生風險至關重要[10]。同時可在患兒就診過程中加大宣傳教育力度，推薦兒童疫苗接種以預防感染肺炎鏈球菌或其他呼吸道病原菌的感染。

3.2 常見病原菌對不同藥物耐藥性的差異

本研究中革蘭氏陽性菌感染患兒的6 類常見感染病原菌（肺炎鏈球菌、屎腸球菌、糞腸球菌、金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌）對不同抗生素的敏感性存在一定差別，這種差異性也可為藥物針對性使用提供理論依據。此外，本研究對常見革蘭氏陽性病原菌對各種抗菌藥物的耐藥率的分析中顯示，金黃色葡萄球菌耐藥率超過75%的抗菌藥物有青霉素；耐藥率超過50%的抗菌藥物有紅霉素；耐藥率超過30%的抗菌藥物有克林霉素，因此臨床醫師對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應將預警信息通報各兒科病室。病原菌的流行性爆發和耐藥的發生及其發展過程與臨床抗菌藥物的使用密切相關，臨床用藥時應盡量選擇窄譜而減少廣譜抗生素的使用，采用抗生素降階梯療法，序貫用藥、輪換用藥策略并限制和謹慎使用高級抗菌藥物，尤其對于伴發免疫功能障礙疾病的患者[11-12]。而對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，臨床醫生應慎重經驗用藥；對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，臨床醫生應參照藥敏試驗結果選用[13]；對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據追蹤細菌耐藥監測結果，再決定是否恢復其臨床應用。但是無論采用何種抗菌治療方案，均需對患者基本病情、感染特征進行綜合分析，基于規范選擇最合適抗菌藥物，制定最合理抗菌方案[14]。

3.3 不合理用藥的具體分析

本研究結果顯示，用法用量和選藥不當是抗生素臨床使用時最為主要的不良不合理用藥情況。本研究中青霉素G 使用例數最多的原因是由于青霉素G 療效好，而且性質穩定，療效好，對溶血性鏈球菌等鏈球菌屬、肺炎鏈球菌、敏感金黃色葡萄球菌、多數表皮葡萄球菌具有良好的抗菌作用，對腸球菌有中等抗菌作用，是臨床上治療革蘭氏陽性病原菌的首選藥物[15]。克林霉素對各類厭氧菌有強大的抗菌作用，其抗菌譜和林可霉素相同，抗菌活性較強，口服吸收快而完全，與青霉素、頭孢菌素類抗生素無交叉過敏反應，可用于對青霉素過敏者[16]。萬古霉素通過抑制細菌細胞壁的合成而殺滅細菌，其對特定菌群有強大的殺菌作用，尤其是耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌和耐甲氧西林的表皮葡萄球菌。在選擇抗菌藥物時應有針對性的使用，使用前先做藥敏實驗，優先選擇窄譜抗菌藥，預防二重感染，并注意藥物不良反應[17]。根據患者的年齡、病情選擇合適的藥物及給藥途徑，降低不良反應發生率。兒科主要的給藥方法有口服法、霧化吸入法（最常用）、注射法、靜脈法。只有選擇正確的藥物和給藥途徑才能最快速度的控制患兒的病情，降低病原菌的危害[18]。本研究結果顯示，革蘭氏陽性菌患兒不合理用藥發生率約占12.07%，主要包含用法用量、選藥不當、無指征用藥、聯用不當。β-內酰胺類藥物（頭孢曲松）和碳青霉烯類藥物（美羅培南）均為時間依賴性抗菌藥物，決定這些藥物療效的是患兒的血藥濃度高于最低抑菌濃度（MIC）的持續時間占給藥間隔時間的百分比，要超過4%～5%才能發揮治療作用，其血漿消除半衰期也較短，故需每日給藥2～3 次或4～6 次才可維持血藥濃度[19]。本次調查發現，如果每日給藥1 次，一般無法達到有效的血藥濃度，會產生耐藥菌。兒童各器官發育不全，用法用量不適宜易造成兒童潛在性身體傷害或藥源性疾病，如藥源性肝腎功能損傷等，因此使用時應特別注意。因此，在兒科用藥中，應嚴格根據患者具體情況使用抗菌藥物，以保證抗菌藥的效果。選藥不當：在本次抽查的病例中，存在14 例藥物首選不合理，例如因患兒由金色葡萄球菌感染所導致化膿性腦膜炎，醫生給予萬古霉素和美羅培南進行治療，但是革蘭氏陽性菌抗菌譜的首選推薦藥物為頭孢菌素一、二代。除此之外，選用藥物起點高或越級應用抗菌藥物的情況也有發生，比如頭孢哌酮，對肺炎球菌、化膿性鏈球菌均有較好的作用，但是抗陽性菌的作用不如第一、二代頭孢菌素[20-21]。因此，在兒科用藥中必須做到謹慎應用，避免造成醫源性醫療糾紛。無指征用藥：抗菌藥物的治療性應用必須有明確的適應證與臨床診斷，最好能有病原學證據[20]。如果患兒體征、血常規及臨床癥狀等檢查顯示，不存在抗菌藥物用藥指征，且無細菌與病原微生物感染的診斷，則為無指征使用抗菌藥物。在使用抗菌藥物前，必須有確切的藥敏試驗及細菌培養結果作為指導，避免出現耐藥菌增多、二重感染、毒副反應增多等不良現象。聯用不當中較為典型的是青霉素鈉、頭孢曲松鈉的聯用，它們均屬于β-內酰胺類藥物，會因為爭奪相同的作用靶點而發生拮抗效果，進而加速細菌耐藥性產生[22]。同時，同瓶靜脈滴注時，會導致致敏物質增多，提高過敏反應發生率，故不宜聯用。

為了有效的控制和治療革蘭氏陽性菌的繁殖和耐藥菌的發生，臨床醫生在治療感染性疾病時應參考藥敏試驗，合理應用抗菌藥物。臨床醫師應提高防范意識，對年幼、體弱兒做好預防措施，加強嬰幼兒的防御功能（嚴格控制侵入性操作，嚴格執行消毒和隔離措施）；控制基礎疾病，縮短病程；加強營養、支持治療，提高免疫力；其次加強臨床致病菌及耐藥監測，掌握細菌耐藥變遷，合理規范抗生素使用。