基于“清熱解毒法”治療膿毒癥毒熱證的病案舉隅

徐 娟，聞赤鋒，宋國林

（1. 貴州中醫藥大學，貴州 貴陽 550000 ；2. 貴州中醫藥大學第二附屬醫院急診科，貴州 貴陽 550000）

膿毒癥是目前全球范圍內發病率、致死率均較高的一種宿主對感染的反應失調引起的器官功能障礙[1]。中醫無膿毒癥這一病名，但根據其疾病進展及臨床表現，將其歸于中醫“外感熱病”的范疇，故其治療多遵循六經辨證及衛氣營血辨證論治?，F代醫家王今達教授在前人的基礎上提出了膿毒癥的中醫“三證三法”辨治，在此基礎上曹書華教授結合“菌毒并治”理論進一步提出“四證四法”辨證原則，即：毒熱證與清熱解毒法、血瘀證與活血化瘀法、急性虛證與扶正固本法、腑氣不通證與通腑泄熱法。其中毒熱證是膿毒癥最常見的臨床證型，表現為此證時通常是疾病轉歸的關鍵節點。目前運用“清熱解毒法”治療膿毒癥毒熱證在臨床實踐中取得了良好的臨床療效，現筆者通過對接受“清熱解毒法”治療且取得良好臨床療效的膿毒癥毒熱證患者的臨床資料進行分析，以期為臨床治療膿毒癥毒熱證提供一定的參考。

1 膿毒癥的病因病機

現代醫家認為，膿毒癥的致病因素不外乎“虛、熱、毒、瘀”[2]。《素問·評熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛”，正氣虧虛，無力抗邪，正虛邪戀，使臟腑功能失調則發膿毒癥，故膿毒癥發生的根本是正氣虧虛，且貫穿于疾病的始末[3]。此外，外感六淫、疫氣、金傷、蟲毒等邪毒侵襲機體，正氣抗邪，正邪交爭，痰瘀邪毒阻滯脈絡，正氣漸耗，邪盛正衰，氣機逆亂，臟腑功能失調亦可致病。病程初期，正邪劇烈交爭，邪毒入里化熱生火，火性燔灼，耗傷津液、煉液成痰，擾動心神，久則發病，見實熱證候；《重訂通俗傷寒論》言“火盛者必有毒”，王孟英又云“疫證皆屬熱毒,不過有微甚之分耳”，可見熱與毒可相伴而生，形成毒熱內盛證；熱毒煎灼血液，迫血妄行，致瘀血形成，毒與瘀結，則可生瘀毒內阻證。病程終末期正氣虛弱，無力抗邪，邪毒留滯，內陷營血，阻滯氣血運行，瘀滯脈絡，郁而生毒熱、瘀血、痰濁，此時“邪實未去，正氣已虛，陽氣暴脫”，臟腑氣血運行失調則生正虛邪實證候。

2 膿毒癥毒熱證的證候特點及治法

陳劍明等[4]通過對涉及膿毒癥中醫證候的616 份臨床文獻資料進行檢索，發現其中膿毒癥的中醫證候類型有54 種，在54 種證候類型中熱毒內盛證、瘀毒內阻證的出現頻次最高，分別為8.83% 及7.44%。熱毒內盛證、瘀毒內阻證均見“高熱”證候，瘀毒內阻證兼可見“瘀證”表現，兩者皆屬于膿毒癥毒熱證的證候范疇，為膿毒癥毒熱證最常見的兩大證候表現[5]。持續性高熱、神昏、煩躁、大汗出、口干、口渴為毒熱證的主要證候表現，其中瘀毒內阻證兼可見針刺樣疼痛，痛處固定，夜間尤甚，局部有腫塊、出血，舌紫暗，舌下絡脈瘀紫，脈弦澀或沉弦，熱毒內盛證舌脈以舌紅脈數為主[6]。

“清熱解毒法”是膿毒癥毒熱證治療的基本治法，不僅可解外源之“毒”（內毒素），還可解內源之“毒”（氧自由基、炎性因子），研究發現在臨床中運用“清熱解毒法”治療膿毒癥毒熱證，可有效降低膿毒癥毒熱證（毒熱內盛證、瘀毒內阻證）患者的APACHE Ⅱ評分、糾正內環境紊亂，降低其死亡率，有效提高其臨床治愈率[7-8]。

3 典型醫案舉隅

病案1 ：患者為老年女性，78 歲，“咳嗽咳痰1+月，發熱1+周”，于當地診所行輸液治療后癥狀未見明顯改善?，F癥見：發熱頭痛，最高體溫38.6℃，陣發性咳嗽，痰涎壅盛、痰涕黃稠、口干口渴欲飲涼水，全身汗出，雙下肢散發紅色斑疹，惡熱喜涼，咽喉紅腫疼痛，煩躁，無惡寒，無惡心嘔吐，無脅痛，精神納眠欠佳，小便黃，大便干，舌紅干，苔黃膩，脈滑數。入院查：白細胞計數14.43×109/L，中性粒細胞百分比82.80%，全程C 反應蛋白305.04 mg/L, 感染二聯:PCT 0.25 ng/mL，CRP 90.18 μg/mL，SOFA 評分：6 分。西醫診斷：膿毒癥，中醫辨證：毒熱內盛證。治以清熱解毒涼血、清肺豁痰，予清瘟敗毒飲加減。處方：生石膏50 g( 后下)、生地10 g、知母10 g、水牛角20 g、丹皮12 g、連翹9 g、黃連9 g、黃芩9 g、桔梗6 g、竹葉9 g、杏仁12 g、瓜蔞仁12 g、膽南星12 g、桑白皮9 g、甘草6 g，共3 劑，每日1 劑，分三餐后服用。服藥3 天后，患者熱勢大為減退，體溫37.6 ～38.0℃，發熱時長大為縮短，遵上方繼服4 劑，患者熱勢漸退，咳嗽、咳痰癥狀明顯緩解，后隨證加減，10 天后患者癥狀基本消失，予以出院。

按語：本案例根據患者臨床分期及實驗室檢查，當屬膿毒癥的全身炎癥反應綜合征（SIRS），中醫辨證為熱毒內盛證。疫毒邪氣內侵臟腑，外竄肌表，氣血兩燔，兼之患者平素嗜食辛辣肥甘，以致氣機不利，毒熱繁生，煎灼津液，故見高熱、口干口渴喜涼，尿黃、便干等癥；熱為陽邪，有燔灼向上之性，可擾動心神，上擾腦竅，故可見頭痛，煩躁；毒熱入營血分，迫血妄行，故見斑疹；熱灼陰液，煉液成痰，故見咳痰之癥。清瘟敗毒飲由白虎湯、犀角地黃湯、黃連解毒湯三方加減化裁而成，為“大寒解毒”之劑，既可清氣分之熱，又可清營血之火?！端幷鳌份d“石膏主治煩渴，旁治譫語、煩躁、身熱”，故方中用大劑量生石膏以內外雙解，既清氣分實熱，又解營分毒熱；生地、知母可清熱滋陰，顧護胃陰；連翹、竹葉輕宣透氣、清心除煩；黃芩、黃連清中上焦肺胃之熱；水牛角、丹皮清營血分熱毒；桔梗既可載諸藥上行，又與連翹共奏清咽利喉之效；杏仁、瓜蔞仁既可使熱邪從腸道排出，又可配伍膽南星共奏清熱化痰之效，同時又能宣利肺氣以止咳；《本草綱目》中說：“桑白皮長于利小水，乃實則瀉其子也，故肺中有水氣及肺火有余者宜之”，可見桑白皮不僅可發揮瀉肺平喘作用，還可清胃經之火。全方配伍可共奏清熱解毒涼血、清肺豁痰之效。現代動物實驗研究發現，予清瘟敗毒飲灌胃可有效降低膿毒癥模型鼠血清炎性因子水平，抑制膿毒癥炎癥反應，并減輕肺臟、肝臟的組織損傷程度[9]。臨床研究發現，清瘟敗毒飲加減方聯合血液凈化可有效改善膿毒癥合并ARDS 患者的氧合指數，減輕炎癥反應，縮短機械通氣時間和重癥監護時間，并可改善凝血功能[10-11]。基于網絡藥理學的研究發現，清瘟敗毒飲可通過多通路、多靶點發揮抗擊“炎性因子風暴”、調節免疫功能的作用[12]。

病案2 ：患者女，79 歲，既往有“泌尿道感染”，現以“左下肢紅腫疼痛1+周，加重伴發熱5+小時”入院。入院癥見：發熱，體溫38.5℃，左下肢足背及踝關節上15 cm 處紅腫疼痛，痛如刀割，疼痛夜間尤甚，散在片狀暗紅色色斑，無明顯突出皮膚，局部皮溫明顯升高，雙下肢乏力、周身疼痛，口干口渴，但欲漱水不欲咽，無間歇性跛行，舌干紅，苔黃，脈澀。入院查血常規：白細胞10.86×109/L, 血小板計數112×109/L, 中性粒細胞百分比94.80%；全程C 反應蛋白140.42 mg/L；感染二聯：PCT 0.57 ng/mL，CRP 46.03 μg/mL；SOFA 評分：4 分。雙下肢血管彩超示：1）雙下肢動脈粥樣硬化斑塊形成；2）左小腿肌間靜脈血栓形成。西醫診斷：1）膿毒癥；2）左下肢深靜脈血栓形成。中醫辨證：瘀毒內阻證。治以清熱解毒、涼血散瘀通絡，方予犀角地黃湯+通脈湯加減。處方：水牛角30 g、生地25 g、赤芍12 g、牡丹皮9 g、丹參9 g、紅花9 g、當歸12 g、黃芪15 g、三棱12 g、莪術9 g、乳香12 g、沒藥12 g、雞血藤12 g、甘草6 g。共5 劑，每日1 劑，分三餐后服用。服5 劑后患者已無高熱癥狀，左下肢紅腫漸消，色斑面積較前明顯減小，夜間疼痛癥狀明顯改善。原方減水牛角，予黃芪20 g、紫珠葉12 g、青黛12 g, 繼服6 劑，并予“利伐沙班”西藥抗凝治療后患者左下肢紅腫及色斑消退，疼痛癥狀減輕十之八九，復查下肢血管彩超示左小腿肌間靜脈血栓明顯減少，患者院外原方加減繼服，月余后隨診，訴現左下肢已無明顯疼痛癥狀，3 個月后復查雙下肢血管彩超示：左小腿肌間靜脈未見明顯血栓。

按語：患者高熱，下肢紅腫疼痛，皮溫高伴紅色皮疹，四診合參，證屬“瘀毒內阻證”?！办钚盀橄纫灾撇　保糯鷾夭W派提出“入血就恐耗血動血, 直須涼血散血”，故予犀角地黃湯加減以清熱解毒、涼血散瘀通絡，佐以通脈湯以活血通脈，方中水牛角苦寒清熱涼血；生地甘寒滋陰清熱；牡丹皮、丹參、紅花、赤芍清熱涼血化瘀；當歸活血通絡；黃芪既可補氣、促進瘀血消散，又可扶正驅邪防化瘀傷正；三棱、莪術迫血逐瘀，消癥止痛；乳香、沒藥活血化瘀消腫；雞血藤活血通絡，后予紫珠葉、青黛散瘀消腫消斑，以防活血留斑。通過對犀角地黃湯組方的藥理研究發現其可從多系統（循環、凝血、內分泌、神經等系統）進行相關調節, 以達活血、抗凝、消炎解熱、鎮痛定驚等目的[13]。在膿毒癥治療方面，發現犀角地黃湯聯合西藥治療嚴重膿毒癥，可有效降低患者的血清炎性指標，改善其凝血指標，降低其28 天病死率[14-15]。此外，犀角地黃湯在預防膿毒癥器官功能損傷中也具有一定的作用，可下調抗氧化應激反應，抑制脂質過氧化途徑，調節脾組織NF-κB 信號通路相關基因表達，進而減輕膿毒癥晚期肝組織病理損傷及脾功能障礙[16-17]。

4 小結

目前由感染導致的膿毒癥多器官功能衰竭已成為全球范圍內的重要死亡原因。國內的膿毒癥流行病學研究發現，外科ICU 及綜合ICU 的嚴重膿毒癥患病率分別為8.7% 和37.3%, 罹患此病為目前ICU 患者最常見的死亡原因[18]。膿毒癥的發病機制尚不明確，對于膿毒癥的治療，目前西醫仍以對癥治療為主，仍無醫療手段可有效抑制過度的炎癥反應和免疫失衡。中醫藥在治療重癥感染性疾病方面具有獨特的優勢，以辨證論治、因勢利導為原則，以六經、衛氣營血為辨證基礎，用法思維縝密，用方精妙，在膿毒癥防治中取得了良好的臨床效果。中醫認為膿毒癥毒熱證病勢尚在陽明及營血分（屬于疾病進展的SIRS 期），及時予“清熱解毒法”治療，可促進疾病轉歸，防止“逆傳”或“內陷”。此外，膿毒癥的其他中醫證型采用辨證施治亦取得了較好的臨床效果，例如以通腑瀉熱法治療膿毒癥胃腸功能障礙、活血化瘀法治療膿毒癥凝血功能紊亂、扶正固脫法治療膿毒性休克[19]?？傊?，中醫藥理論體系對現代臨床診療良好的指導意義已得到歷代醫家及臨床實踐的驗證，中西醫并治為治療膿毒癥提供了新方向，值得我們進一步探索與研究。