公式法和測(cè)量法預(yù)估新生兒臍靜脈置管長(zhǎng)度的效果評(píng)價(jià)*

陳麗蓮，穆曉和，熊小云，楊傳忠，劉 杰

(1.南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院新生兒科，廣東深圳 518028；2.山西中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西晉中 030600)

新生兒臍靜脈置管術(shù)(umbilical venous catheterization，UVC)是將一根由硅膠材料制成的標(biāo)有刻度、能放射顯影的中心靜脈導(dǎo)管通過臍靜脈置入下腔靜脈的一種中心靜脈置管術(shù)[1]。臍靜脈置管可在短時(shí)間內(nèi)開放靜脈通路，且留置時(shí)間長(zhǎng)、輸液種類廣泛[2]，已經(jīng)成為危重癥新生兒，特別是超早產(chǎn)兒救治的重要技術(shù)[3-4]。預(yù)估置管長(zhǎng)度是UVC非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，預(yù)估的準(zhǔn)確性不僅可以減少調(diào)整導(dǎo)管位置的次數(shù)、患兒射線暴露的次數(shù)及頻繁操作給患兒帶來的刺激，還可以減少因?qū)Ч芪恢眠^淺或過深引發(fā)的門靜脈栓塞、肝損傷[5]、心律失常[6]、心包積液[7]等并發(fā)癥。因此，提高臍靜脈置管長(zhǎng)度預(yù)估的準(zhǔn)確性，將導(dǎo)管末端放置在恰當(dāng)?shù)奈恢茫瑢?duì)于提高UVC的安全性有著重要意義。國(guó)外關(guān)于臍靜脈置管長(zhǎng)度預(yù)估方法的研究較少，每項(xiàng)研究報(bào)道的樣本量也偏小，得出的結(jié)論也不盡相同[8-9]。本研究采用改良Shukla-Ferrara公式法和Dunn測(cè)量法預(yù)估新生兒臍靜脈置管長(zhǎng)度，比較兩種方法預(yù)估的準(zhǔn)確性，為臨床實(shí)踐提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年8月在南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室行UVC的新生兒400例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將新生兒分為公式組和測(cè)量組，各200例。研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)出生后2 h內(nèi)行UVC；(2)置管后6 h內(nèi)胸腹X線片確認(rèn)導(dǎo)管位置。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有先天性膈疝、先天性心臟畸形、脊柱畸形等可能影響X線片判斷導(dǎo)管位置的疾病患兒。本研究經(jīng)南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院倫理委員會(huì)審核通過，所有受試者家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1干預(yù)方法

公式組：采用改良Shukla-Ferrara公式法[10]預(yù)估臍靜脈置管長(zhǎng)度，置管前根據(jù)新生兒出生體重預(yù)估臍靜脈導(dǎo)管插入長(zhǎng)度，計(jì)算公式：置入長(zhǎng)度=[出生體重(kg)×3+9]/2+臍帶殘端(cm)。

測(cè)量組：采用Dunn測(cè)量法[11]預(yù)估臍靜脈置管長(zhǎng)度，置管前操作人員測(cè)量新生兒兩側(cè)肩部-臍的垂直距離，取其平均值，然后查詢表1(Dunn表)中肩-臍距離所對(duì)應(yīng)的置管長(zhǎng)度，再加上臍帶殘端長(zhǎng)度即為置管長(zhǎng)度。

表1 根據(jù)肩-臍距離放置臍靜脈置管的長(zhǎng)度

1.2.2置管方法

UVC操作由4名經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)并考核合格，具有置管資格的醫(yī)護(hù)人員完成，臍靜脈導(dǎo)管采用美國(guó)UTAH 醫(yī)療產(chǎn)品有限公司生產(chǎn)的3.5 Fr型雙腔臍血管導(dǎo)管。臍靜脈置管按照《實(shí)用新生兒學(xué)(第5版)》[11]中的方法進(jìn)行置管及維護(hù)，臍靜脈置管后，6 h內(nèi)行胸腹X線片定位，導(dǎo)管末端位置在第8至第10胸椎(T8～T10)為最佳位置[12]。

1.2.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

臍靜脈置管成功后，由一名對(duì)本研究?jī)?nèi)容不知曉的影像科醫(yī)生對(duì)患兒的胸腹X線片進(jìn)行評(píng)估。(1)臍靜脈置管成功率：胸腹X線片顯示臍靜脈導(dǎo)管未出現(xiàn)明顯路徑異常，判為置管成功。置管成功率=置管成功例數(shù)/置管總例數(shù)×100%；(2)置管成功的臍靜脈導(dǎo)管位置評(píng)估：臍靜脈導(dǎo)管尖端位于T8～T10為最佳位置，高于T8為位置過高，低于T10為位置過低。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組新生兒一般資料比較

測(cè)量組剔除Dunn表格內(nèi)無置管長(zhǎng)度參考值的8例患兒后，有192例納入統(tǒng)計(jì)分析。兩組新生兒的性別、孕周、體重及置管年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組新生兒的一般資料比較

2.2 兩組臍靜脈導(dǎo)管位置的比較

公式組200例患兒中127例置管成功，測(cè)量組192例患兒中120例置管成功，成功率分別為63.5%和62.5%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.042，P=0.838)。對(duì)兩組臍靜脈置管成功患兒的導(dǎo)管位置進(jìn)行比較，公式組最佳位置百分比高于測(cè)量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；測(cè)量組預(yù)估置管深度和位置過高百分比均高于公式組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組位置過低百分比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組臍靜脈置管成功患兒導(dǎo)管位置的比較

2.3 不同體重UVC成功患兒導(dǎo)管位置的比較

將UVC成功患兒以出生體重小于1 500 g和出生體重大于或等于1 500 g進(jìn)行亞組分析。出生體重小于1 500 g的患兒，公式組置管最佳位置百分比高于測(cè)量組，位置過高百分比低于測(cè)量組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。出生體重大于或等于1 500 g的患兒，公式組置管最佳位置百分比高于測(cè)量組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；測(cè)量組置管位置過高百分比高于公式組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表4 出生體重小于1 500 g患兒臍靜脈導(dǎo)管位置的比較[n(%)]

表5 出生體重大于或等于1 500 g患兒臍靜脈導(dǎo)管位置的比較[n(%)]

3 討 論

3.1 臍靜脈置管成功率較低

臍靜脈導(dǎo)管尖端的理想位置是在右心房/下腔靜脈交界點(diǎn)或在胸段的下腔靜脈內(nèi)，對(duì)應(yīng)胸腹X線片在T8～T10的位置[4]。臍靜脈在進(jìn)入體內(nèi)后，會(huì)在肝臟處分為兩路，一路為靜脈導(dǎo)管直接連接下腔靜脈，另一路為門靜脈，所以臍靜脈置入時(shí)，常常由于新生兒解剖的個(gè)體差異及操作人員的技術(shù)原因發(fā)生路徑異位[13]，也就是誤入門靜脈通路。本研究結(jié)果顯示，兩組新生兒UVC的成功率均不到65%，與國(guó)內(nèi)其他研究結(jié)果相似[12，14]，提示UVC成功率普遍較低。路徑異位和位點(diǎn)異位不僅會(huì)影響留置時(shí)間，而且與并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)，置入過深可引起心包積液、心律失常[15]，置入過淺可能損傷肝組織，導(dǎo)致肝臟壞死[16]，甚至腹水[17]。研究顯示，超聲引導(dǎo)下臍靜脈置管可以提高置管成功率[18]，但超聲引導(dǎo)置管最好是能在新生兒科配備B超設(shè)備及熟練掌握該技術(shù)的操作人員，因此限制了該技術(shù)的推廣使用。

3.2 改良Shukla-Ferrara公式法預(yù)估臍靜脈置管長(zhǎng)度的準(zhǔn)確性較高

預(yù)估導(dǎo)管置管長(zhǎng)度是臍靜脈置管非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，預(yù)估的準(zhǔn)確性可以提高導(dǎo)管尖端一次到位率，并減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，使用改良Shukla-Ferrara公式法預(yù)估臍靜脈置管長(zhǎng)度的最佳位置百分比高于Dunn測(cè)量法，提示改良Shukla-Ferrara公式法預(yù)估臍靜脈置管長(zhǎng)度的準(zhǔn)確性高于Dunn測(cè)量法。LEAN等[8]對(duì)比了5種方法預(yù)估臍靜脈置管長(zhǎng)度的效果，結(jié)果顯示改良Shukla-Ferrara公式法預(yù)估的準(zhǔn)確率高于Dunn測(cè)量法，與本研究結(jié)果相似。Dunn測(cè)量法預(yù)估的置管深度高于改良Shukla-Ferrara公式法，置管后，胸腹部X線片結(jié)果也顯示測(cè)量組臍靜脈置管位置容易過高，與MUTLU等[9]的研究結(jié)果相似。這說明Dunn測(cè)量法預(yù)估臍靜脈置管位置相對(duì)偏高。改良Shukla-Ferrara公式法和Dunn測(cè)量法預(yù)估臍靜脈置管位置過低患兒百分比無明顯差異，與KIERAN等[19]的研究結(jié)果不一致.這可能與該研究使用Dunn測(cè)量法測(cè)量的肩-臍距離所對(duì)應(yīng)的置管長(zhǎng)度與本研究不同有關(guān)，其所對(duì)應(yīng)的置管長(zhǎng)度為Dunn圖的下限，即臍靜脈導(dǎo)管平膈肌的估計(jì)值，所以其研究結(jié)果顯示整體置管位置均偏低。故對(duì)于Dunn測(cè)量法，使用方法不同也可導(dǎo)致臍靜脈置入位置的不同。

3.3 公式法預(yù)估出生體重小于1 500 g新生兒的臍靜脈置管長(zhǎng)度優(yōu)于測(cè)量法

根據(jù)不同體重進(jìn)行亞組分析的結(jié)果顯示：出生體重小于1 500 g的新生兒，改良Shukla-Ferrara公式法的置管最佳位置百分比明顯高于Dunn測(cè)量法；而出生體重大于或等于1 500 g的新生兒，盡管改良Shukla-Ferrara公式法的置管最佳位置百分比明顯高于Dunn測(cè)量法，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與本研究納入出生體重大于或等于1 500 g的患兒過少有關(guān)。不同出生體重的新生兒Dunn測(cè)量法置管位置過高百分比都明顯高于改良Shukla-Ferrara公式法。這些結(jié)果均表明，Dunn測(cè)量法預(yù)估臍靜脈置管深度較改良Shukla-Ferrara公式法深。同時(shí)，Dunn測(cè)量法使用過程中存在一定的局限性，在Dunn表中肩峰至臍部的垂直距離最低值為9 cm，當(dāng)測(cè)量距離小于9 cm時(shí)，無相對(duì)應(yīng)的參考值。本研究中測(cè)量組有8例出生體重小于700 g的超低出生體重兒，由于無法獲得置管長(zhǎng)度而被剔除研究。隨著臨床醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，超低出生體重兒逐漸增多，故Dunn測(cè)量法在臨床中的實(shí)用性相對(duì)較差。所以對(duì)于出生體重小于1 500 g的新生兒應(yīng)優(yōu)先選擇改良Shukla-Ferrara公式法預(yù)估臍靜脈置管長(zhǎng)度。

綜上所述，采用改良Shukla-Ferrara公式法能夠更準(zhǔn)確地預(yù)估臍靜脈置管長(zhǎng)度，Dunn測(cè)量法預(yù)估臍靜脈置管長(zhǎng)度相對(duì)偏高，對(duì)于出生體重小于1 500 g的新生兒應(yīng)優(yōu)先選擇改良Shukla-Ferrara公式法預(yù)估臍靜脈置管長(zhǎng)度，對(duì)于出生體重大于或等于1 500 g的新生兒仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量明確兩種方式的優(yōu)劣。