張大寧治療心腎綜合征經驗

張宏旭，范 軍

（1.天津中醫藥大學2020級碩士研究生，天津 300381；2.天津市中醫藥研究院附屬醫院，天津 300120）

心腎綜合征是指心臟與腎臟在其病理生理狀態紊亂下，一個器官的急性或慢性功能損害，引起另一個器官急性或慢性功能障礙而導致心腎同病所引起的一系列臨床綜合征［1］。研究表明，約40%慢性腎臟病患者因心血管疾病死亡，而約63%心衰患者存在心腎綜合征，心腎綜合征一般分為5型［2］，而慢性腎臟病導致的心腎綜合征主要是IV型，其臨床表現為慢性腎臟病導致的心室肥大、冠心病、心室功能不全、心功能減退等。近年來，西醫在心腎綜合征的治療上面有一定的局限性，國醫大師張大寧治療心腎綜合征有自己獨到的見解，并提出以補腎活血為治療原則，在中醫學治病求本思想的指導下，在改善腎功能的同時進一步改善心血管的情況，達到標本兼治，繼而減輕慢性腎臟病導致終末事件的發生率。

心腎綜合征的主要發病機制并不是十分清晰，主要與骨鹽代謝紊亂、炎癥反應、血管緊張素系統有一定的相關性，相關研究表明，鈣磷代謝異常的患者心血管事件的發生率比較高，由于不能將25-羥基維生素D轉化為1，25-二羥基維生素D的活性形式，所以患者表現為維生素D的缺乏［3］，多種因素累及心臟，導致心肌肥厚及纖維化的發生，繼而影響心臟功能，減少患者的生存壽命。心腎綜合征的治療主要采取改善心腎功能的方式，使用的藥物一般包括利尿劑，減輕容量負荷。正性肌力藥物強心，以及血管活性藥物來改善血管活性，外加神經激素拮抗劑，如果病情較為嚴重可以采用機械治療（超濾）等手段［4］，但西醫治療一般在病情比較嚴重時才能采取，故西醫治療有一定的局限性。而中醫作為我國醫學瑰寶，以補腎活血，利尿化濕為基本治療原則，治療心腎綜合征具有一定療效，現將其經驗介紹如下。

1 病因病機

心腎綜合征屬中醫“水腫”“腎勞”“心水”“關格”等范疇［5］。病位主要在于腎、心，隨著病情的進展，逐漸累積其他臟腑，病因主要是由于情志失調、勞倦久病、感染外邪等，病機是由于腎病病情遷延難愈，腎氣虧虛，瘀血阻滯，導致血不利則為水，《景岳全書·腫脹》云：“血積既久，其水乃成”、“瘀血化水，亦發水腫。”［6］心腎綜合征以腎虛為本，濕、濁、痰、毒為標，心腎失交、水火不濟，君火以明、相火以位；各司其職、各守其位的情形被影響，張大寧國醫大師提出腎虛是一切疾病的根本，《吳醫匯講》說：“水不升為病者，調腎之陽，陽氣足，水氣隨之而升；火不降為病者，滋心之陰，陰氣足，火氣隨之而降。則知水本陽，火本陰，坎中陽能升，離中陰能降故也。”心居上屬陽，在五行屬火；腎居下屬陰，在五行屬水。心火須下降于腎，使腎水不寒；腎水須上濟于心，使心火不亢，而腎無心火之溫煦則水寒，故有腎陽虧虛，夜尿頻數等表現，心無腎陰之滋潤則火熾，水火既濟、精神互用、君相安位的情況被破壞，腎陽虛與心陽虛互為因果，水濕泛濫，導致心腎綜合征的表現。

以補腎活血、化濕利尿為治療方法，以補腎改善氣虛，活血改善血瘀，利尿化濕改善心臟及腎臟的負荷，調整陰陽，扶正祛邪，以平為期，臟腑調和，疾病得復［7］。用補氣類藥物，使腎陽及腎氣得升，有助于恢復機體的整體功能；用活血藥使毛細血管的通透性增加，從而改善腎臟功能。

2 用藥經驗

2.1 大劑黃芪，改善虛損

黃芪為補氣之圣藥，慢性腎臟病病性主要為本虛標實，《難經》言：“命門者，為諸精之所舍，原氣之所系也。”氣之根為腎，且腎主納氣，故腎主一身之氣，病情遷延難愈則導致腎氣虧虛，故采用黃芪補虛，《本草求真》言：“黃芪，力能補腎。”［8］《本經逢原》云：“黃芪性專實衛，溫補下元。”《太平圣惠方》中的黃芪散，方用黃芪益氣縮泉，配伍補益之品，治虛勞少氣、小便頻數等。而國醫大師善用大劑量黃芪來補腎氣，也不僅僅使其來補腎氣，一方面也采用了其部分溫補脾氣的作用，因疾病初起以脾腎氣虛為要，固護脾胃之氣也十分重要，在劑量上面一般會因病情輕重及患者的體質用到30～120g。

2.2 活血化瘀，推陳致新

心腎綜合征疾病病程較長，腎虛無力推動血液運行，導致病理產物瘀血的出現［6］，《金匱要略·水氣病脈癥并治第十四》曰：“少陽脈卑……婦人則經水不通；經為血，血不利則為水”，提出“血不利則為水”的論斷，久病致虛，久病致瘀，在心腎綜合征患者的舌象當中不難發現，其舌象主要表現在舌下脈絡瘀阻，舌暗淡且部分患者有瘀斑，故以活血貫穿疾病治療的始末，《素問·湯液醪醴論》言“去宛陳莝”［9］，善用丹參、川芎、赤芍、醋莪術、水蛭等活血類的藥物，丹參以養血見著、川芎以行氣活血為主，赤芍則有部分涼血之功，醋莪術以破血逐瘀為要，在瘀血癥狀比較嚴重時一般會使用醋莪術以求其破血之功效，而水蛭則善治死血，根據瘀血的不同層次，用不同的藥物來進行隨證加減。

2.3 寒溫互用，水火既濟

心腎綜合征患者一般會有腎陽不足，就心腎互濟的“陰陽水火升降”而言，心火應下交于腎，腎水應上承于心，《素問·陰陽應象大論》指出：天地者，萬物之上下也；……陰陽者，萬物之能始也。在溫補腎陽藥物的選擇上面，國醫大師張大寧以補骨脂、淫羊藿、巴戟天來溫補腎陽，補骨脂一般會用到30g，淫羊藿、巴戟天又要根據患者不同的臨床表現適時加減，而又慮于補骨脂過于溫熱，一般會采用鬼箭羽與其組為藥對使用，鬼箭羽性味苦、寒，善破血通經、解毒消腫［9］，兩藥合用，一方面佐制了補骨脂過于溫熱的藥性，另一方面祛除了鬼箭羽過于苦寒的性味，采用其活血通經的療效，有效的減輕了瘀血這一病理產物，很好的體現了方劑學中提出的祛性存用的思想。

2.4 軟堅散結、活血消癥

IV型心腎綜合征患者，不僅部分表現出腎小球的硬化伴或不伴免疫復合物的沉積，且仍有部分表現出心臟纖維化，左心室的肥大等，在此種病理表現之下，適時加入軟堅散結類的中藥不僅能減輕腎臟纖維化還能間接緩解患者心前區不適癥狀，張大寧國醫大師在軟堅散結的藥物選擇上面，一般會選用醋鱉甲、醋龜甲、浙貝母等，浙貝母在軟堅散結的基礎上還兼以清肺熱，醋龜甲、醋鱉甲既可以軟堅散結，又可以滋陰。一般劑量在15～30g，以緩解腎臟纖維化。

2.5 加強固澀、以攝精微

國醫大師張大寧喜用收斂固澀藥物來減少精微物質的外泄，部分患者表現為蛋白尿及血尿的出現，若有血尿的表現一般會加入特異性藥物茜草，在止血的作用之外兼有活血之功，在治療血尿的同時進一步改善了基本病機血瘀，在收斂固澀藥物中，一般會使用沙苑子、麩炒芡實或金櫻子與麩炒芡實，而前者以陰虛為主，后者以陽虛為要，《本草備要》曾言金櫻子“固精秘氣，治夢泄遺精，泄痢便數”。《本草綱目》曰芡實“止渴益腎，治小便失禁，遺精，白濁，帶下”［10］除此之外，覆盆子、菟絲子、五味子也有收斂固澀之功，覆盆子在益腎固精縮尿外還有養肝明目之功，而五味子尤值一提，該藥在收斂固澀之余，在另一方面又有軟堅散結和保護肝功能的作用，特異性藥物蟬蛻、僵蠶也對蛋白尿有較為良好的治療效果，蟬蛻、僵蠶為升降散的組成，其見于 《傷寒瘟疫條辨》，僵蠶、蟬蛻輕清疏散，能使氣機調達，對于精微物質的固澀具有較好的療效。

2.6 化濕利尿、振奮心陽

部分嚴重的心腎綜合征患者會有水腫的表現，以雙下肢對稱性水腫，或晨起目窠上微腫，《景岳全書》水腫篇云：“凡水腫等證，乃肺、脾、腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎［11］。“若水腫存在則進一步加重心臟負擔，故減輕水腫為治療心腎綜合征的關鍵，以豬苓、白術、茯苓、冬瓜皮減輕水腫，一般豬苓會用到30g，其在減輕水腫有較好的療效，《金匱要略·水氣病脈證并治》第一節中云：“師曰：病有風水、有皮水、有正水、有石水、有黃汗。”無論慢性腎臟病是先病水還是先病血，最終都會達到一個血水同存的局面，《金匱要略·水氣病篇》云：“血不利則為水，名曰血分。”［12］且久病必虛，由虛致瘀，瘀血進而阻礙精微物質的運行，導致水腫的出現。以豬苓、冬瓜皮、茯苓、白術來改善水腫癥狀，減輕心臟負荷，進一步降低患者心血管終末事件的發生率。繼而加以高良姜、肉桂、蓽茇等來溫補脾陽進一步起到振奮心陽的作用。

2.7 調理脾胃、行而不滯

在大劑量黃芪的使用之下，部分患者表現為腹脹且藥物療效欠佳，此時行氣、調理脾胃進一步促進藥物吸收也顯得尤為重要，《素問·靈蘭秘典論》曰“脾胃者，倉廩之官”，《禮記·月令》云“谷藏曰倉，米藏曰廩”［13］，故調理脾胃有利于藥物的吸收。張大寧國醫大師一般用木香、砂仁各10g以健脾行氣，或以雞內金15g來調理脾胃，便于藥物的吸收，達到補而不滯的目的，諸藥合用，各司其職，更好的發揮藥物療效，以求平和。

3 驗案舉例

患者，女，61歲，2020年5月因“雙下肢水腫，腰酸，乏力，夜尿增多，伴有輕度胸前區不適，偶有憋悶感1周余”入院。既往慢性腎臟病病史5年，高血壓病史3年，冠心病病史1年，1年前發現血肌酐升高，血肌酐（Scr）203umol/L，尿素氮（BUN）9mmol/L，并未系統診治，出現水腫、乏力、偶有憋悶感等，復查腎功能，Scr 311umol/L，BUN 10.1mmol/L，現癥見：雙下肢水腫、腰酸、乏力、胸前區不適，偶有憋悶感，夜尿3～4次/日，納可，寐欠佳，大便1次/2～3日，舌暗伴瘀斑，苔薄白，脈弦。血壓139/87mmHg，西醫診斷為慢性腎臟病、IV型心腎綜合征、高血壓、冠心病。中醫診斷為水腫、心水。證為腎虛血瘀，水氣凌心。治以補腎活血，利尿化濕。藥用黃芪90g，土茯苓30g，川芎、赤芍、丹參、醋莪術各15g，蒲黃炭、大黃炭各15g，麩炒枳殼、醋鱉甲各20g，冬瓜皮30g，酸棗仁15g，木香、砂仁各10g，敗醬草30g。14劑，日1劑，水煎，飯后溫服。二診，雙下肢水腫癥狀較前明顯緩解，胸前區憋悶緩解，但偶有手腳發涼，腎區冷等不適癥狀，夜尿2～3次，納寐可，大便每日1次。予補骨脂30g，鬼箭羽30g，金櫻子15g，麩炒芡實10g，其余藥物如前，14劑，日1劑，水煎，飯后溫服。三診，無下肢水腫，偶有胸前區不適，納寐可，夜尿每日1次，二便調，復查Scr 230umol/L，BUN 9.2mmol/L，尿常規：尿蛋白（+），潛血（+）增加蟬蛻15g，祛醋莪術加炒僵蠶15g、茜草15g，14劑，日1劑，水煎，飯后溫服。

按：患者首診時表現為雙下肢水腫，腰酸，乏力，夜尿增多，伴有輕度胸前區不適，偶有憋悶感，患者腎氣虧虛，水液運行障礙，導致雙下肢出現水腫及胸前區偶有憋悶感，以大劑黃芪以補腎，冬瓜皮以減輕水腫，久病導致腎氣虧虛，腎氣虧虛無法推動血水運行，故舌面出現瘀斑，以川芎、赤芍、丹參、醋莪術以活血，患者既往有高血壓病史，且夜尿偏多，予醋鱉甲、麩炒枳殼以軟堅散結，減輕腎臟的纖維化。予敗醬草通便，大黃炭、蒲黃炭降濁排毒。木香砂仁行氣和胃，以便于藥物的吸收，諸藥合用，改善癥狀。二診時患者怕冷癥狀比較明顯，故予補骨脂、鬼箭羽來溫補腎陽，夜尿仍偏多，予金櫻子、麩炒芡實固攝。三診時有潛血，予茜草改善潛血。