烏梅丸主久利證治體會

祝子貝，王 琳，馬樹梅，任 毅

（北京市石景山區中醫醫院肛腸科，北京 100043）

烏梅丸方出《傷寒雜病論》厥陰篇，為厥陰主方。本為主治蛔厥，蛔蟲上擾，心煩不安，飯后吐蛔者。因其條文后有言又主久利。后世醫家對此方用于炎性腸病、結直腸癌等腹瀉久利取得較好療效。

1 烏梅丸治療厥陰病

《傷寒論》326條：“厥陰之為病……心中疼熱，饑而不欲食……下之利不止。”此條文為厥陰病總綱，《注解傷寒論》［1］注釋此條“邪傳厥陰，則熱已深也……木生于火……厥陰客熱……心中疼熱……胃虛客熱，饑不欲食……此熱在厥陰經也……虛其胃氣，厥陰木邪相乘，必吐下不止。”患者表現出上焦熱象，心煩燥熱不安，同時胃中嘈雜，時有饑餓感，但不想飲食。給予清熱瀉下的藥物后會出現久利不止的癥狀，說明患者中焦陽氣已虛，不堪攻伐。清代吳謙《醫宗金鑒》［2］提出“其為病，陰陽錯雜，寒熱混淆也……其注肺熱邪，循經上逆……心中疼熱也……則胃中所有者，但水與熱耳……下之，則胃愈虛，必下利不止矣。”均強調了厥陰之證寒熱錯雜，脾胃陽虛而下利。

《傷寒論》338條指出：“蛔厥者……而復時煩，此為臟寒……得食而嘔……蛔厥者，烏梅丸主之。又主久利。”歷代醫家注解此條時多以蛔厥入手，以烏梅丸安蛔伏蛔，對“又主久利”論述較少。《傷寒發微》［3］中說：“亦主久利者，以其能去寒濕故也。”《劉渡舟傷寒論講稿》［4］闡述此條時指出：“烏梅丸又主久利……久利不止，寒熱錯雜，臟腑冷暖，下焦不約，適合用烏梅丸。”綜合歷代醫家的論述，可以看出烏梅丸方證主要治在肝脾胃，針對厥陰經寒熱錯雜，相火少火勃發，而脾胃陽虛的證候。所以可以此方主治肝胃不和的久利之癥。

2 烏梅丸方解

《傷寒論》338條后附烏梅丸全方及服法，本文針對此方用于寒熱錯雜的下利之癥，進行論述。原方中仲景烏梅重用三百枚，以烏梅味酸澀，能收能斂，澀腸止瀉。同時《神農本草經讀》［5］陳修園注釋烏梅主“偏枯不仁，死肌”，說“烏梅能和肝氣養肝血，所以主之”可見烏梅酸澀收斂之余還可以起到養血以柔肝緩肝的效果，從而調達肝經疏泄，減少下利次數。其次用黃連十六兩、黃柏六兩，針對勃發的相火少火，黃連黃柏苦寒兼燥，對于下利的癥狀，還可以加用黃芩，清三焦實火虛火。接下來原方用細辛六兩、干姜十兩、附子六兩、蜀椒四兩、桂枝六兩，五味辛溫之品，取其溫陽去寒，“益火之源以消陰翳”，能助大便成型，減輕溏泄。余下人參六兩、當歸四兩兩味藥，人參甘潤，補氣生津，固護脾胃；當歸甘辛潤，補血活血，配合烏梅補血養肝。同時人參補氣攝血，當歸活血，對于久利見下血的癥狀可以兼顧。

3 烏梅丸加減

治療潰瘍性結腸炎。潰瘍性結腸炎是一種慢性腸黏膜無菌炎性疾病，發病機制復雜，病因不明，且極易反復發作，纏綿難愈［6］。臨床多常用氨基水楊酸類藥物進行治療，嚴重多予糖皮質激素、免疫抑制劑等藥物。傳統醫學將本病歸屬“腸風”、“久利”等范疇，多以脾腎陽虛論治。臨床中可以烏梅丸加減治療本病。黏液膿血便者，可加用地榆炭、白芨粉，配合人參、當歸活血止血；腹痛明顯者，可加白芍、甘草，配合烏梅酸甘化陰，柔肝止痛；排便不盡、里急后重者，可加黃芩、敗醬草，聯合黃連、黃柏清熱燥濕、解毒斂瘡；遇冷復發、四肢不溫者，可改桂枝為肉桂，加重附子、干姜以溫陽助火。

治療結直腸癌。結直腸癌是常見消化道惡性腫瘤疾病之一，該病在我國的發病率逐年上升，一些城市惡性腫瘤疾病中的發病率已上升到前三位［7］。結直腸癌中醫學一般歸屬于“腸覃”、“鎖肛痔”“久利”等范疇，治療多以扶正祛邪為法。臨床中以烏梅丸加減多能取到較好效果。便次頻、溏泄者，可去川椒、細辛，加重人參、附子、干姜；便膿血者，加三七、白芨等；納呆消瘦者，可加焦三仙、山藥、熟地。

《臨證指南醫案》應用烏梅丸加減經驗。在《臨證指南醫案》中葉天士多次應用烏梅丸加減治療各種疾病，除蛔厥、瘧疾之外，針對烏梅丸經在厥陰陽明，位在肝脾胃，靈活化裁，治以泄肝安胃，將此方用于嘔吐、泄瀉、肝風、暑陷、瘍漏等多系統多種疾病的治療。葉天士將烏梅丸十味藥分為酸辛甘苦四組，酸味烏梅為主，取其泄肝補津，可配合當歸、白芍、地黃等；辛味干姜、細辛、桂枝、附子、川椒，以其溫脾胃，散寒化濁，可配合半夏、陳皮、吳茱萸等；苦味黃連、黃柏，取其苦寒燥濕，解毒療創，又可配用川楝子、黃芩等；甘味人參，取其補氣生津培土固中，可配合白術、茯苓。

4 醫案舉隅

趙某，男，28歲，2021年1月29日以“反復腹瀉便膿血5年”就診。5年前出現腹瀉便膿血，日6～8次，大便不成型，黏液如涕，反復發作，手足不溫。于某醫院行電子結腸鏡檢查并行病理檢查診為潰瘍性結腸炎。予口服美沙拉嗪，并美沙拉嗪栓納肛，癥狀緩解。近年來反復發作，天寒尤甚。刻下癥見腹瀉便膿血，日8～10次，大便不成型，伴黏液如涕，時有腹痛，食后脘痞，手足冰涼，納呆寐差，舌暗紅苔薄白，脈虛數。診斷為潰瘍性結腸炎、久利。辨證為脾胃陽虛。予理中丸加減。藥用干姜12g，黨參15g，炒白術20g，茯苓20g，炙甘草10g，黑附子15g，肉桂12g，酸棗仁30g，炒麥芽12g，地榆炭10g。7劑，日1劑，每日2次。復診：諸癥稍減，改善不明顯，情緒波動較大，時有焦躁不安。舌紅裂紋苔薄黃，脈虛數。證屬寒熱錯雜。予烏梅丸加減。藥用烏梅15g，干姜10g，黑附子15g，肉桂12g，人參10g，黃連6g，黃芩10g，川椒6g，當歸20g，水蛭6g，白芍20g，炒白術30g，茯苓20g，炙甘草10g，酸棗仁30g，炒麥芽12g，地榆炭10g。再診：諸癥改善明顯，便次減少、1日4～5次，大便稍成形，便血量少，黏液漸少。藥已見效，繼續服用。服上方加減2個月余，已無明顯不適，已停用美沙拉嗪栓，告知將處方做丸藥服用。

按：患者初診時，腹瀉便膿血，脘痞，四末不溫，脈虛數。證屬脾胃陽虛，予理中丸加減。理中丸方見《傷寒論》159、386、396等條文，病在太陰，可見下利、心下痞等主癥，以干姜、黨參溫脾益氣，白術、甘草健脾和中。加附子、肉桂，增加溫陽散寒之效。患者藥后改善不甚明顯，可能的原因是本方未顧及厥陰，對于肝的疏泄功能沒有進行調節。全方偏于溫燥，所以二診時舌象有陰傷之象。同時久利易傷陰耗液，從而出現寒熱錯雜的表現。由此，二診時改用兼顧肝脾胃的烏梅丸，以烏梅、白芍、當歸補血柔肝，改黨參為人參益氣生津，稍用黃連、黃芩燥濕厚腸，便血較多，配合水蛭、當歸、白芍活血止血、去腐生新。三診時，癥狀改善明顯。該病易復發，需長期服藥，故改湯為丸鞏固療效。