術(shù)前氯吡格雷停藥時(shí)間對非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥與心血管不良事件發(fā)生率的影響

韓婉青

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院心外科 洛陽 471000

隨著人民生活水平的逐漸提高、生活方式的改變，以及人口老齡化逐年加劇等因素影響，心血管系統(tǒng)疾病逐漸成為對人類生命安全威脅較大的疾病之一[1]。其中冠心病為常見的心血管系統(tǒng)疾病，臨床多采用非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療。該術(shù)式雖具有創(chuàng)傷小和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，但術(shù)后易發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥與心血管不良事件[2]。基于此，術(shù)前多給予抗血小板藥物治療。氯吡格雷為常用的抗血小板藥物，可抑制血小板聚集，改善血液循環(huán)，防止患者血液高凝狀態(tài)。但有研究發(fā)現(xiàn)，若持續(xù)應(yīng)用氯吡格雷至手術(shù)前1 d，則會(huì)增加術(shù)中、術(shù)后出血概率[3]。本研究擬通過病例對照分析，以探討術(shù)前氯吡格雷不同停藥時(shí)間對非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥與心血管不良事件發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2017-01—2021-01我院行非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)心臟超聲等檢查確診為心血管疾病。(2)均行非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，術(shù)前均常規(guī)應(yīng)用氯吡格雷。(3)術(shù)前無陳舊性腦梗塞等顱腦血管疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)中需聯(lián)合心臟瓣膜置換術(shù)等其他類型手術(shù)。(2)術(shù)中循環(huán)體征不穩(wěn)。(3)凝血功能障礙的患者。研究共納入符合上述標(biāo)準(zhǔn)的151例患者，根據(jù)術(shù)前氯吡格雷不同停藥時(shí)間分為A組(51例，停藥時(shí)間<3 d)、B組(50例，停藥時(shí)間3～5 d)、C組(50例，停藥時(shí)間5～7d)。3組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。患者均簽署知情同意書。

表1 3組患者的基線資料比較

1.2方法3組患者均行非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。3組術(shù)前均口服氯吡格雷(批號：H20203269，南京正大天晴制藥有限公司)，75 mg/次，1次/d。A組術(shù)前停用氯吡格雷時(shí)間<3 d，B組術(shù)前3～5 d停用氯吡格雷，C組術(shù)前5～7 d停用氯吡格雷。

1.3觀察指標(biāo)(1)圍術(shù)期資料(輸血量、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間)。(2)術(shù)前心梗發(fā)生率。(3)術(shù)前及術(shù)后第1天、第2天抽取2 mL肘靜脈血，在3 h內(nèi)以三磷酸腺苷為誘導(dǎo)劑，應(yīng)用血小板聚集儀(Chrono-Log公司、原裝試劑)以光比濁法檢測血小板聚集率。(4)術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥(認(rèn)知功能障礙、周圍神經(jīng)系統(tǒng)損傷、焦慮、抑郁)和心血管不良事件(室性心律失常、房性心律失常)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1圍術(shù)期資料C組輸血量少于A組、B組，機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間短于A組、B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組圍術(shù)期資料比較

2.2術(shù)前心梗發(fā)生率和手術(shù)前后血小板聚集率3組術(shù)前心梗發(fā)生率和血小板聚集率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第1天、第2天，C組血小板聚集率均低于A組、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者術(shù)前心梗發(fā)生率和手術(shù)前后血小板聚集率比較

2.3術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及血管不良事件發(fā)生率C組術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥和心血管不良事件發(fā)生率均低于A組和B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 3組術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及心血管不良事件發(fā)生率[n(%)]

3 討論

冠心病是臨床常見的心血管系統(tǒng)疾病，是因?yàn)橹|(zhì)代謝障礙，致使血液中脂質(zhì)沉淀于動(dòng)脈內(nèi)膜上，造成冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈血管狹窄，血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致心臟缺血而誘發(fā)[4-8]。隨著外科技術(shù)的發(fā)展，非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)因可促進(jìn)血液循環(huán)恢復(fù)，防止橋血管再狹窄，臨床效果較佳等優(yōu)勢，已廣泛應(yīng)用于老年冠心病患者的治療。諸多研究發(fā)現(xiàn)，在行非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)時(shí)，術(shù)前抗血小板治療對改善機(jī)體血液循環(huán)和穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境尤為重要[9-13]。抗血小板藥氯吡格雷屬前體藥物，可在肝內(nèi)轉(zhuǎn)換為活性物質(zhì)，抑制血小板二磷酸腺苷的受體，對血小板壽命產(chǎn)生影響，進(jìn)而防止血小板聚集，促進(jìn)血液循環(huán)，降低冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率，減少動(dòng)脈閉塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有效改善血液高凝狀態(tài)[14-16]。

為探討術(shù)前氯吡格雷不同停藥時(shí)間對非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥與心血管不良事件發(fā)生率的影響,本研究進(jìn)行了病例對照分析。結(jié)果顯示，3組患者術(shù)前的心梗發(fā)生率和血小板聚集率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但 C組患者的輸血量少于A組、B組，機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間短于A組、B組，術(shù)后第1天、第2天患者的血小板聚集率均低于A組、B組，術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥和心血管不良事件發(fā)生率均低于A組、B組。以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。充分表明術(shù)前5～7 d是停用氯吡格雷的最佳時(shí)機(jī)。分析原因在于：(1)氯吡格雷可選擇性與血小板表面腺苷酸環(huán)化酶耦聯(lián)的二磷酸腺苷受體結(jié)合，進(jìn)而產(chǎn)生不可逆遏制血小板聚集的效果。術(shù)前應(yīng)用可促進(jìn)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后橋血管通暢，降低血小板聚集率，進(jìn)而改善血管阻塞和機(jī)體的血液高凝狀態(tài)。但若在等待手術(shù)期間持續(xù)應(yīng)用，手術(shù)過程中易因血液循環(huán)通暢程度高，增加術(shù)中出血量和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。而術(shù)前5～7 d停用氯吡格雷，則可使患者血流動(dòng)力學(xué)趨于穩(wěn)定，降低術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者恢復(fù)。(2)術(shù)前5～7 d停用氯吡格雷，可促使患者血小板功能恢復(fù)正常、降低患者術(shù)后潛在出血風(fēng)險(xiǎn)、避免患者局灶性缺血，以及因供血不足所導(dǎo)致的術(shù)后神經(jīng)功能障礙與心血管不良事件。

綜上所述，非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)前停用氯吡格雷5～7 d的優(yōu)勢較為明顯，可下調(diào)輸血量，降低術(shù)后血小板聚集，減少術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥與心血管不良事件發(fā)生率，有利于加快患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。