骨肉瘤患者術后疼痛管理決策輔助方案的構建及實施效果評價

王蕾 楊巧芳

鄭州大學護理與健康學院 鄭州 450003

骨肉瘤是一種最常見的惡性骨腫瘤，好發于青少年，且生長迅速，組織破壞力強，需在大劑量化療后實施根治性手術，手術創傷導致的劇烈疼痛可嚴重影響患者術后的生活質量[1]。研究發現，疼痛是一個重要的身心應激源，骨肉瘤患者的疼痛程度與其心理狀態、睡眠質量等密切相關[2-3]。常規疼痛管理以藥物鎮痛為主，且模式單一，對疼痛管理有一定局限性。決策輔助以循證醫學為基礎，通過提供與患者健康狀況有關的信息，能促進其積極參與決策，幫助患者做出特定的選擇。基于此，本研究對構建骨肉瘤術后患者的疼痛管理決策輔助方案進行干預，并探討其應用效果，以促進患者術后順利康復。

1 資料與方法

1.1一般資料便利選取2019-02—2021-02我院骨科行手術的40例骨肉瘤患者。納入標準：(1)符合《骨肉瘤臨床循證診療指南》[4-5]診斷標準。(2)患者術后主訴疼痛。(3)符合手術指征，對化療敏感。排除標準：(1)合并其他嚴重并發疾病者。(2)精神疾病者。按隨機數字表法分為2組，各納入20例。患者均簽署知情同意書。

1.2方法2組均采用常規疼痛管理：術前責任護士指導患者依據視覺模擬評分法(VAS)[6]正確評估其疼痛程度，1次/24 h。對輕度疼痛者采用非甾類抗炎藥加減輔助止痛藥(阿司匹林、芬必得、布洛芬等)；對中度疼痛者采用弱阿片類加減非甾類抗炎藥和輔助止痛藥，如可待因、強痛定等；對重度疼痛者采用阿片類加減非甾類抗炎藥和輔助止痛藥(嗎啡)等。同時采取物理性止痛(冰敷)、心理療法(改善環境、定期溝通交流)、音樂療法等非藥物鎮痛措施。干預組在此基礎上，實施決策輔助方案。(1)成立實施決策輔助小組：為確保干預質量和患者的順利招募，正式實施前成立干預小組，包括指導老師、研究者本人、1名骨科醫生、1名骨科專科護士、1名麻醉師。指導老師負責對課題整體把控以及與醫院的協調工作；研究者是團體活動的設計者、干預者和資料收集分析者；醫生、麻醉師與護士負責課題的協調工作。干預實施前，組織干預小組成員進行培訓，主要內容包括骨肉瘤概述、疼痛治療的相關知識、決策輔助的概念和應用、溝通技能，以及干預的流程等。采取授課、考試等形式培訓，地點為骨科示教室。(2)干預流程：在患者入院當天，臨床護士對符合手術指征的患者進行招募，并向患者介紹本研究的相關內容，如患者有意愿參與，護士將通知研究者，由研究者向患者詳細說明研究目的和具體內容。如患者同意參與，則簽署知情同意書，并填寫基線資料。(3)干預及評價時間：干預的時間為入院當天、入院后第3天、術前24 h、出院前1天，共4次，每次預計60～90 min。結局評價的指標為干預前患者的基線資料、干預前和出院前1天患者的VAS評分、疼痛管理策略和決策準備量表(PREPDM)評分。出院前1天的術后疼痛管理策略和臨床質量指標問卷(SCQIPP)評分。(4)術后常規疼痛管理：術前責任護士教會患者掌握VAS評分評估疼痛程度的方法；術后即刻對患者進行VAS評分評估，若未出現劇烈疼痛，以后為1次/24 h。VAS評分0～3分時，可采取心理安撫、音樂療法等非藥物鎮痛方式。VAS評分>3分時，通知醫生酌情選擇鎮痛方式。護士在口服給藥后60 min、皮下或肌內給藥后30 min、靜脈給藥15 min后評價鎮痛效果，并給予安撫。嚴格按照前期構建的疼痛管理決策輔助方案實施。

1.3觀察指標(1)VAS評分[4]：用標有0～10分的刻度尺量化疼痛程度。0分為無痛，≤3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。(2)PREPDM評分：共10個條目，采用5級評分法，1分為“完全沒有”，5分為“非常多”。滿分50分。分數越高，則患者決策準確度越高。(3)術后疼痛管理策略和SCQIPP評分：共14個條目，包含溝通、行動、信任、環境4個維度。采用5級評分法，共70分。分數越高，則患者對術后疼痛管理的滿意度越高。

2 結果

2.1研究對象流失情況及納入研究對象的一般資料本研究共收集87例骨肉瘤術后患者，其中符合納入標準的患者有40例，干預組和對照組各20例。干預組有1例患者因個人原因退出研究、對照組有1例因其他疾病退出研究，1例患者研究期間死亡。總體失訪率為7.5%(<15%)。最終納入骨肉瘤患者37例，干預組19例，對照組18例。2組患者的基線資料差異無統計學意義(<15%)，見表1。

表1 2組患者的一般資料比較

2.2不同時間點VAS和PREPDM評分2組患者在不同時間點的VAS和PREPDM評分均滿足正態分布且方差齊性，可進行方差分析。2組患者干預前的VAS和PREPDM評分差異無統計學意義(P>0.05)。出院前1天時，2組患者的VAS和和PREPDM評分均較干預前顯著改善，其中干預組的改善效果優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者不同時間點的VAS和PREPDM評分比較分)

2.3不同時間點術后疼痛管理策略和SCQIPP評分2組患者不同時間點術后疼痛管理策略和SCQIPP評分均滿足正態分布且方差齊性，可進行方差分析。出院前1天干預組患者在溝通、信任、行動和環境等4個方面得分均顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者不同時間點術后疼痛管理策略和SCQIPP評分比較分)

3 討論

癌癥患者參與和分享治療決策，一方面可以保證他們所接受的治療是自己比較滿意的方案；另一方面，在改善其健康狀況的同時，亦使其感受到更多尊重。從而減輕了患者的焦慮、抑郁狀態和決策矛盾，提高了對醫療服務的滿意度和治療計劃的依從性。當癌癥患者參與臨床決策和可能的自我照顧時，其焦慮和抑郁狀態會減輕，并從依賴性轉變為獨立性。即使只是向患者提供有關他們目前身體狀況和可能的治療方案信息，也有助于改善其健康狀況[7]。

3.1決策輔助方案降低患者術后疼痛感骨肉瘤患者多伴有進行性和持續性的基礎性或暴發性疼痛[8-9]。基礎性疼痛通常可以用阿片類藥物控制，但暴發性疼痛很難用藥物控制。其原因為：(1)暴發性疼痛是突發性、中重度疼痛，持續時間相對較短。而阿片類藥物起效緩慢，疼痛發生快與阿片類藥物起效慢之間存在矛盾。(2)部分暴發性疼痛可在15 min內消失，部分可持續30 min。而阿片類藥物的消除半衰期較長，如芬太尼為185～219 min，嗎啡為114 min。暴發性疼痛的短暫發作與阿片類藥物的持久鎮痛作用之間存在矛盾。(3)暴發性疼痛對阿片類鎮痛藥的敏感性較差。

骨肉瘤是一種惡性骨腫瘤，腫瘤細胞侵蝕和骨皮質溶解是其發病機制。發病部位以膝關節多見(約60%)，具有進展快、轉移早、保肢手術易復發等特點[10]。截肢手術能最大限度地切除腫瘤。術后早期聯合化療甚至可以達到根治和提高患者生存率的效果[11]。但受疼痛、截肢等因素影響，患者存在嚴重的負面情緒而不利于康復。因此，疼痛管理干預必不可少。骨肉瘤患者疼痛持續時間比較長，部分患者還存在白天痛感輕、夜間痛感強烈的特點，極大影響到其康復訓練、睡眠和生活質量[12-15]。術后康復訓練對改善患者的預后效果至關重要，但若術后鎮痛效果不理想，則可嚴重影響患者堅持鍛煉的積極性。

本研究基于決策輔助為骨肉瘤術后患者提供疾病的相關信息、鎮痛方法、疼痛護理流程等相關信息；在傳統護理的基礎上還通過增加決策輔助，以提高鎮痛效果。結果顯示，干預組患者不同時間點的VAS評分顯著低于對照組，PREPDM評分顯著高于對照組，差異均有統計學意義。表明輔助決策護理是一種綜合、連續、動態和反饋的過程，整個過程中體現了護理專業的系統性和科學性。

3.2輔助決策提高患者對疼痛的管理本研究中兩組患者在不同時間點的術后疼痛管理策略和SCQIPP評分均滿足正態分布且方差齊性，可進行方差分析。由表3可知，出院前1天時，干預組患者在溝通、信任、行動和環境等4個方面的得分均顯著高于對照組，差異有統計學意義。表明輔助決策可提高患者參與到決策滿意度。分析其原因，可能是由于骨肉瘤患者術后的并發癥比較嚴重，且痛感強烈，所以患者的情緒不穩定。隨著輔助決策方案的實施，疼痛得到不同程度的緩解，對治療決策的滿意度也逐漸升高，更愿意加入到自己的鎮痛方案中來。醫護人員則可通過對患者需求的了解，及時進行改進。

在干預組中，得分較低的條目有“我得到了鎮痛藥，即使我沒有要求使用”“術后我與護士交談，我希望有效控制疼痛”，分別屬于疼痛管理中的信任和行動維度。這可能是由于醫護人員在對患者疼痛進行管理的過程中，技術存在一定缺陷，尚未達到患者預期的效果；也可能是由于護理人員過于樂觀估計了患者疼痛的緩解效果，或與護理人員對患者的疼痛評估和干預尚不全面、不主動有關。這都表示了2組患者在疼痛管理上存在較大的改善空間。因此，院內有必要通過培訓方式提高護理人員對疼痛的管理水平：(1)疼痛管理需要醫生、護理人員，以及患者三方共同努力，其中起關鍵作用的是護理人員。骨肉瘤患者術后的疼痛感都比較強烈，護理人員對疼痛有關知識掌握程度也是管理好患者術后疼痛非常重要的因素。輔助決策可幫助護理人員和患者更好地掌握疼痛信息，從而通過及時評估、教育、協調和落實鎮痛方案，幫助患者管理疼痛，提高疼痛管理滿意度。(2)輔助決策方案需建立由護士、醫生共同組成的疼痛管理小組，在醫護患共同參與下制定疼痛管理計劃，明確醫護是疼痛管理的共同責任人。(3)加強護士對疼痛管理的培訓，提高疼痛管理知識，建立疼痛管理流程，明確護士在疼痛管理中的職責，以促進疼痛護理措施的落實。

綜上所述，應用疼痛管理決策輔助方案能夠有效減輕骨肉瘤患者術后的疼痛程度，促進患者參與決策，提高其對術后疼痛管理的滿意度。