胸腹腔鏡聯合與經左頸-右胸-腹三切口食管癌根治術臨床對比研究

晉鵬

河南淇縣人民醫院胸外科 淇縣 456750

食管癌是一種常見的上消化道惡性腫瘤，治療原則是包括手術、放療和化療等多學科的綜合治療。傳統開胸食管癌根治術有多種入路，近年來隨著腔鏡手術技術的發展，胸腹腔鏡聯合食管癌根治術已逐漸在臨床廣泛開展[1-3]。我們開展本項小樣本前瞻性研究，以初步探討胸腹腔鏡聯合與經左頸-右胸-腹三切口食管癌根治術的效果和安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已獲院倫理委員會審批。納入標準：(1)經胃鏡病理檢查和上消化道造影等影像學檢查確診為中上段食管癌。未發現腫瘤外侵、遠處轉移證據，病理分期Ⅱ～Ⅲ期。(2)符合本研究的相關手術適應證。(3)患者及其家屬均簽訂知情同意書。排除標準：(1)合并心、腦等重要臟器病變者。(2)術前接受輔助治療者。(3)存在手術禁忌證。依據不同手術方法分為經左頸-右胸-腹三切口組(對照組)和胸腹腔鏡聯合手術組(觀察組)。

1.2方法對照組：經右胸后外側第5～6肋間骨上緣入胸，探查并游離食管，清掃食管旁和隆突下淋巴結，在食管裂孔上緣切斷食管。調整患者為平臥位，在上腹正中做切口，游離胃大彎和胃小彎，清掃賁門、胃左動脈周圍淋巴結。制作胃大彎管。經左頸部胸鎖乳突肌前緣切口，清掃頸部淋巴結，拉出游離好的食管后切斷。將管狀胃提至左頸部，行食管胃端側吻合，具體手術方法參考文獻[4]。觀察組行胸腹腔鏡聯合食管癌根治術，具體手術方法參考文獻[5] ：雙腔氣管插管全麻。(1)腹部手術：患者取平臥頭高足低位。臍下緣做1 cm切口建立人工氣腹，穿刺置入10 mm Trocar和腹腔鏡作為觀察孔。在腹腔鏡指導下于右腋前線肋緣下1 cm，右鎖骨中線臍上2 cm處分別置入5 mm和12 mm Trocar作為主操作孔，并在劍突下1 cm和左鎖骨中線臍上2 cm處分別置入5 mmTrocar作為副操作孔。游離胃大、小彎，清掃區域淋巴結，采用Endo-GIA做管狀胃。(2)胸部手術：改左側臥位，于右腋中線第7肋間做10 mm觀察孔，右腋前線第4肋間做12 mm主操作孔，右肩胛線偏前第8肋間和右腋后線第5肋間分別做5 mm副操作孔。置入胸腔鏡探查、游離食管、清掃區域淋巴結。打開食管裂孔，與胸部手術會合。將腹部主操作孔縱向延長4～5 cm，腹腔外制作管狀胃后還納腹腔。頸部手術：取左胸鎖乳突肌內緣切口，直視下游離頸段食管至胸段食管。拖出管狀胃行食管胃吻合。放置閉式胸腔引流，縫閉切口。

1.3觀察指標(1)圍術期指標：手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、術后排氣時間、術后住院時間。(2)并發癥：切口感染、吻合口漏、肺部感染。(3)生活質量：分別在術前和術后3個月時采用歐洲癌癥研究與治療組織(EORTC)開發的生活質量核心量表(QLQ-C30)[6]和食管癌補充量表QLQ-OES18[7]評價其生活質量，均采用100分制。得分越高表示患者生活質量越好。

2 結果

2.1患者的基線資料研究周期內共納入符合標準的患者58例，每組29例。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2圍術期指標觀察組患者手術時間、術中出血量、術后排氣時間和住院時間均顯著少(短)于對照組，淋巴結清掃數目顯著多于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者圍術期指標比較

2.3并發癥觀察組并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者并發癥發生率比較

2.4QLQ-C30和QLQ-OES18評分觀察組患者術后3個月時的QLQ-C30量表和QLQ-OES18量表各維度評分都顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術前和術后3個月時的QLQ-C30和QLQ-OES18評分比較分)

3 討論

我國是全球食管癌高發的地區之一，治療原則是多學科綜合治療，包括手術、化療、放療，以及中醫治療等，其中手術是能夠切除食管癌的首選干預方案。傳統開放手術方式包括左胸一切口術(Sweet術)、右胸上腹兩切口術(Lvor-Lewis術)和頸胸腹三切口術(Mckeown術)等，但無論何種開放手術都存在創傷大、并發癥發生率和病死率高，以及患者恢復慢、生活質量差等缺點[8]。隨著微創外科技術的完善，胸腹腔鏡聯合手術已廣泛用于無明顯外侵和遠處轉移的Ⅱ、Ⅲ期食管癌患者，并取得了滿意的效果。

我們開展了本項小樣本前瞻性研究，對胸腹腔鏡聯合與經左頸-右胸-腹三切口食管癌根治術的效果和安全性進行了初步探討。結果顯示，接受胸腹腔鏡聯合食管癌根治術患者的手術時間、淋巴結清掃數目、并發癥總發生率、術后3個月時的QLQ-C30量表和QLQ-OES18量表各維度評分等各項指標均顯著優于經左頸-右胸-腹三切口行食管癌根治術的患者，差異均有統計學意義。與有關研究的結果基本一致[9]。充分表明胸腹腔鏡聯合食管癌根治術的良好效果及安全性。分析其主要原因為[10-12]：(1)通過胸壁4個小戳口又無需應用胸腔拉鉤撐開肋間完成胸部手術，最大程度減輕了對肋間肌、神經、血管以及肋骨的損傷，既不會影響胸廓的形態、極大縮短了開胸和關胸的時間，又顯著降低了術后切口感染風險。(2) 利用胸腹腔鏡的放大功能使術野清晰顯示在監視器的屏幕上，并采用腔鏡專用器械實施游離、清掃、止血、吻合等手術，提升了操作的準確性，故極大減輕了手術創傷和對胸腹腔的干擾，手術創傷小，操作時間短，保證了淋巴結清掃的質量，患者術后恢復快，效果肯定。