RPH與PPH聯合外痔切除術治療混合痔效果對比研究

劉猛

鄭州人民醫院普通外科 鄭州 450000

混合痔是臨床常見的肛腸疾病，我國的發病率為51.56%[1]。外科手術是目前治療混合痔的主要方法。傳統外剝內扎術效果可靠，但患者術后疼痛較為劇烈，開放的創面愈合較長，而且因肛墊組織、肛管及齒狀線受到不同程度的損害易產生較多并發癥[2-3]。自動痔套扎術(Ruiyun Procedure for Hemorrhoids,RPH)操作簡單易行，術后基本無疼痛，具有療效肯定和患者滿意度高等優勢[4]。吻合器痔上黏膜環切術(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids,PPH)以術后無痛、方法簡單、無肛門失禁的風險而廣泛應用于臨床[5]。但RPH和 PPH均未對混合痔的外痔部分直接進行干預，故均存在一定的局限性。基于此，我們開展本項前瞻性研究，以探討RPH與PPH聯合外痔切除術治療混合痔的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究經醫院醫學倫理委員會批準，納入2020-01—2021-07于我院普通外科行手術治療的混合痔患者。納入標準：(1)符合《痔臨床診治指南》中混合痔的診斷標準[6]。(2)無肛門直腸手術史，肛門形態及功能正常。(3)患者依從性好，簽署知情同意書。排除標準：(1)合并嚴重心肺功能障礙、免疫缺陷、凝血功能異常，以及其他直腸肛管疾病者。(2)臨床及隨訪資料不全者。(3)妊娠期、哺乳期婦女。根據不同手術方法將患者分為RPH聯合外痔切除術組(RPH組)和PPH聯合外痔切除術組(PPH組)。

1.2手術方法RPH聯合外痔切除術：麻醉后取側臥位，常規消毒、鋪巾、擴肛。置入肛門擴張器，探查內痔痔核的位置、大小。齒狀線上0.5 cm處確定套扎內痔位點，將自動彈力線套扎器的負壓吸引接頭與負壓系統連接。槍管對準痔核基底部，關閉負壓釋放開關，利用負壓將目標痔核吸入槍管內。當負壓值到達0.08～0.10 MPa時，轉動棘輪，釋放并收緊彈力線。打開負壓釋放開關，釋放被套扎組織。距套扎組織基底部4～5 mm剪斷彈力線。距此套扎位點上方1～2 cm處套扎痔上黏膜組織。同法套扎其他點位的內痔及痔上黏膜組織。同一水平面套扎位點<3個。提起外痔，于其基底部作“V”形皮下切開，鈍性剝離、切除肛白線以下外痔部分，嚴密止血。環形保留肛白線與齒狀線之間肛管移行上皮組織(anal transitional zone，ATZ)，肛管內置入凡士林紗布壓迫止血。PPH組：麻醉后取俯臥折刀位，常規消毒、鋪巾、擴肛。置入肛門擴張器并固定于肛周。于齒狀線上約3～5 cm處用2-0滑線分別作雙環狀平行黏膜下荷包縫合。置入PPH吻合器，收緊荷包，持續牽引下旋緊、擊發吻合器后退出。檢查吻合口，局部出血給予“8”字縫扎止血。外痔切除方法同RPH組。

1.3觀察指標及效果評價(1)圍術期指標：手術時間、術中出血量，以及術后視覺模擬評分法(VAS)評分(0分為無痛，10分為劇痛。分值越高，表示疼痛越劇烈)[7]、住院時間、住院總費用和創面愈合時間(以創面完全上皮化為準)。(2)術后并發癥：出血、尿潴留，以及肛門墜脹(0分為無墜脹，3分為難以忍受墜脹)、感覺性排便失禁(0分為無失禁，3分為有失禁)[8]。(3)術后隨訪3個月，依據參考文獻[9]評價療效。治愈：痔核完全消失或萎縮，臨床癥狀消失。顯效：痔核萎縮或基本消失，臨床癥狀明顯改善。無效：未達到以上標準或加重。總有效率=(治愈+顯效)例數/例數×100%。采用 Wexner 肛門功能量表評價肛門功能[10]：含成形便、稀便、排氣、需襯墊、生活方式改變5個維度，每項0～4分，總分20分。分值越高，表示肛門功能越差。

2 結果

2.1患者的基線資料研究周期內共納入符合納排標準的患者100例，每組50例。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2圍術期指標RPH組的手術時間、術中出血量、住院時間均短(少)于PPH組，差異均有統計學意義(P<0.05)；2組患者的住院總費用差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者的圍術期指標比較

2.3術后VAS評分、并發癥、創面愈合時間2組均未發生肛門墜脹、感覺性排便失禁等并發癥。2組患者術后的VAS評分、并發癥發生率，以及創面愈合時間差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者術后VAS評分、并發癥、創面愈合時間比較

2.4治療效果術后3個月時，2組患者的總有效率均為100%，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者療效比較

2.5肛門功能術后隨訪3個月，2組均無復發病例。除需襯墊外，2組患者術后肛門功能的其他指標評分和總體評分差異均無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組患者術后肛門功能比較分)

3 討論

痔是肛腸外科的常見病和多發病，其病因尚未完全明確，主要有肛墊下移學說、靜脈曲張學說。外痔主要表現為肛門不適、潮濕不潔，時有瘙癢，血栓性外痔者可伴有肛門劇痛。出血和脫出是內痔的主要臨床表現，根據出血和脫出程度可分為Ⅰ～Ⅳ度。內痔發展到Ⅲ～Ⅳ度時便形成混合痔，表現為內痔和外痔的癥狀同時存在。由于混合痔可發展為環狀痔、嵌頓性痔或絞窄性痔，故應給予手術治療，以減輕或解除癥狀，并盡量采取保護肛管直腸正常功能的微創術式。

PPH、RPH均是根據肛墊下移學說、靜脈曲張學說設計的兩種微創術式。PPH通過環形切除齒狀線上方3～5 cm的直腸黏膜及部分黏膜下層組織，上提并固定下移的肛墊；同時又阻斷了局部動靜脈血流，減少痔核血供，使痔核逐漸萎縮，故具有無痛、方法簡單、無肛門失禁風險等優勢。但有研究發現，PPH術后再手術率高達11%，而且術后直腸黏膜上吻合口的瘢痕，可使部分患者有肛管直腸不適感及排便感覺異常等[10-11]。RPH通過“痔基底套扎法”與“痔上黏膜套扎法”聯合模式，使痔核缺血、壞死、脫落；同時使黏膜皺縮、局部產生無菌性炎癥固定周圍組織，而起到斷流及上提肛墊的作用。但RPH主要適用于Ⅰ～Ⅲ度的內痔，而且同PPH一樣，很多外痔并不能因為血供的阻斷而消失，因此在處理混合痔的外痔部分上均存在一定的局限性。

ATZ是高度特異化的感覺神經終末組織帶，其內的感覺神經末梢非常豐富，當糞便到達肛管后，刺激ATZ感受器，引發排便。其功能不僅產生便意，而且對直腸內容物性質有較精細的辨別能力[12-13]。當ATZ上皮損傷過多，便會出現不同程度的肛門控便功能障礙，尤其是對液體內容物的控制，可導致感覺性大便失禁。

本研究探討了RPH與PPH聯合外痔切除術治療混合痔的臨床效果。結果顯示，2組患者的住院總費用、并發癥發生率，創面愈合時間，以及末次隨訪時的總有效率和Wexner 肛門功能量表評分差異均無統計學意義。但RPH組的手術時間、術中出血量，以及術后住院時間均優于PPH組，差異均有統計學意義。分析其原因為：(1)RPH僅對痔核及部分痔核上的黏膜組織進行套扎，操作簡單，用時較少，對局部黏膜組織創傷較小。(2)2組均完整保留了環形ATZ，均有利于保護肛門精細功能，故均不會影響肛門的控便功能[14]。

綜上所述，RPH與PPH聯合外痔切除術治療混合痔在安全性、可行性，以及效果和肛門功能方面的差異均無統計學意義。其中RPH聯合外痔切除術具有手術用時少、術中出血量小，以及術后住院時間短等優勢。但仍需更大樣本量的前瞻性隨機對照研究予以證實。