加速康復外科理念在腹腔鏡上消化道穿孔修補術中的初步應用

李華先

河南確山縣人民醫院普外科 確山 463200

上消化道穿孔是胃十二指腸潰瘍的常見并發癥，具有起病急、病情重、進展快等特點，需要緊急給予干預，穿孔修補術是其主要的治療手段，腹腔鏡穿孔修補術因具有創傷小、術后并發癥發生率低等優勢已成為首選術式[1-2]，科學的護理措施是提高手術效果和護理工作質量的重要保證。加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是以患者為中心，以外科為主導，聯合麻醉、護理、營養、心理等多學科團隊，采用有循證醫學證據的圍手術期優化措施，以減輕機體應激反應，維護患者生理功能的一系列措施，從而達到促進患者快速康復的目的[3]。本研究旨在觀察ERAS模式在上消化道穿孔腹腔鏡穿孔修補術過程中的應用情況，并與傳統圍術期護理模式進行比較，以評價其應用于腹腔鏡穿孔修補術的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2019-10—2021-07于我院行腹腔鏡穿孔修補術的上消化道穿孔患者。納入標準：(1)均依據病史、臨床表現，以及腹部X線透視等影像學檢查明確診斷。(2)生命體征平穩，手術指征明確[4]。(3)均由同一組手術團隊完成腹腔鏡穿孔修補術。排除標準：(1)伴有嚴重心臟病、高血壓、糖尿病、血液病，以及合并肝、腎功能不全者。(2)存在精神異常或患有惡性腫瘤的患者。(3)中轉開腹手術的患者。本研究已獲院倫理委員會審批，均與患者及其家屬簽署知情同意書。將納入的68例患者根據住院號尾數奇偶性隨機分為ERAS組(應用ERAS理念指導下的圍術期干預)和對照組(實施傳統的圍術期干預)，每組34例。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2護理方法ERAS組：術前以通俗易懂的語言簡明扼要對患者講解關于ERAS的目的、方案、優勢，以及配合方法和注意事項，使患者認識到規范執行ERAS方案對術后順利康復的重要意義，以減輕對手術及麻醉引發的不良心理狀態，主動參與并積極配合。術前留置胃管，不常規留置尿管。術中做好在常規保溫的基礎上，應用充氣保溫毯保溫。術中所用液體均應預先放置在恒溫箱里加溫至37℃左右備用[5]。術中配合醫生采用低中心靜脈壓策略，防止補液過多。術后配合麻醉師完善鎮痛措施充分止痛。麻醉清醒后可開始給予小量溫開水濕潤口腔，配合營養師早期給予腸內營養支持，并盡早拔除胃管，進食流質飲食。術后保持腹腔引流管通暢，并遵醫囑盡早拔除。術后4h指導患者行床上活動，6 h后即鼓勵患者下床排尿及活動[6-8]。對照組予以圍術期常規護理：術前協助其完成各項檢查，嚴密監測患者的生命體征。常規留置胃管、尿管。術中利用中央空調維持室溫。術后胃腸蠕動恢復后拔除胃管,逐漸恢復進食。鼓勵患者早期下床活動。做好術后并發癥的觀察等常規護理干預措施。

1.3觀察指標及評判標準(1)術后臨床指標：首次下床活動時間、肛門排氣時間、進食時間、VAS評分、住院時間、住院費用。VAS評分采用視覺模擬評分法(VAS)評定：分值為0～10分，0分為無痛、10分表示劇痛。評分越高，表示疼痛程度越重[9]。(2)術前與術后第1天晨采集患者空腹肘靜脈血5 mL，由我院檢驗科檢測應激反應指標水平：應用高效液相色譜法檢測腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)水平；使用免疫透射比濁法檢測C反應蛋白(CRP)水平。以正性負性情緒量表(PANAS)評分評價患者的心理狀態：涵蓋正性情緒(PA)和負性情緒(NA)，按照相應情緒描述詞的嚴重程度實施五點等級評分，總分50分。正、負情緒和相應分值呈正相關[10]。(3)術后并發癥：戳孔血清腫、深靜脈血栓形成(DVT)、腹腔感染、粘連性腸梗阻。(4)出院時向患者及家屬發放自制對護理工作滿意度表調查對護理工作的滿意度：包括服務態度、知識教育、操作水平和儀表形象四個方面。總分100分，90～100分為非常滿意，80～89分為滿意，70～79分為可，<70分為不滿意。以非常滿意和滿意之和計算總滿意度。

2 結果

2.1術后恢復指標ERAS組患者首次下床活動時間、肛門排氣時間、進食時間等術后恢復指標均顯著優于對照組，住院費用少于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者術后恢復指標及住院費用比較

2.2應激反應指標水平及心理狀態2組患者術前的E、NE、CRP水平和PA評分、NA評分差異均無統計學意義(P>0.05)。2組患者術后第1天的E、NE、CRP水平和PA評分均較術前升高，NA評分較術前降低；但ERAS組患者的升高及降低幅度均顯著小于對照組。差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術前后應激反應指標比較

2.3術后并發癥ERAS組術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者住院期間并發癥比較[n(%)]

2.4對護理工作滿意度ERAS組患者對護理工作的總滿意度高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者對護理工作滿意度比較[n(%)]

3 討論

若患者術后不能順利快速康復，不僅可影響手術效果，而且極易出現焦慮、抑郁不良心理狀態，從而延長住院時間，增加經濟負擔。因此，圍術期實施針對性護理干預十分必要。上消化道穿孔往往突然起病、腹痛劇烈、病情進展較快，大多數患者需緊急行手術治療，以盡量減少毒素吸收，降低感染性休克等并發癥的發生風險。與傳統開腹手術比較，雖然腹腔鏡穿孔修補術的創傷小、術后并發癥發生率低，但麻醉、手術創傷，以及人工氣腹等仍可引發機體的應激反應而影響患者術后康復。因此，外科多個專業均開展了圍術期ERAS干預，并取得了良好的效果[11]。

為觀察ERAS模式應用于上消化道穿孔腹腔鏡穿孔修補術的安全性和有效性，本研究與傳統的圍術期護理模式進行了比較。結果顯示，ERAS組患者術后首次下床活動時間、肛門排氣時間、進食時間、VAS評分、住院時間、住院費用，以及各項應激反應指標水平和PA評分、NA評分均顯著優于對照組，術后并發癥發生率低于對照組，患者對護理工作的滿意度高于對照組，差異均有統計學意義。充分表明了ERAS理念用于腹腔鏡上消化道穿孔修補術的良好效果和安全性。

其原因在于[12-13]：(1)通過術前針對性健康教育和心理疏導，緩解了患者焦慮、恐懼等不良心理狀態，提高了患者對ERAS模式的認知和配合度。(2)術中采取綜合保溫措施維持患者的核心體溫，可減少機體因低體溫而導致的應激反應，有利于縮短術后住院時間，加速胃腸道功能的恢復。(3)術后遵醫囑規范實施鎮痛措施，早期開始腸內營養支持和經口進食，鼓勵患者盡早進行活動等，均有助于改善患者的應激反應指標水平及不良心理狀態，從而達到了促進患者快速康復的目的，并提升了護理質量和患者對護理工作的滿意度。

綜上所述，ERAS理念應用于腹腔鏡上消化道穿孔修補術患者的圍術期，能有效促進術后患者恢復，減輕機體的應激反應和不良心理狀態，有助于降低并發癥發生率和提高患者對護理工作的滿意度。