Henry入路保留旋前方肌掌側鎖定加壓鋼板內固定術治療橈骨遠端不穩定骨折效果分析

吳靖宇 周占鋒 苗建華 李鳳新

鄭州大學附屬鄭州中心醫院骨科 鄭州 450000

橈骨遠端骨折是指發生在橈骨遠端關節面3 cm以內的骨折，由于松質骨、皮質骨在此交匯，低能量損傷即可導致骨折，約占上肢急診骨折的1/6[1]。橈骨遠端A型骨折端穩定且不累及關節面，故可采用手法復位、石膏(夾板)外固定治療；但對于B、C型橈骨遠端不穩定骨折患者，因手法復位、石膏(夾板)外固定無法精確復位塌陷的關節面，而且長期外固定可導致腕關節僵硬和功能障礙。基于此，Henry入路鎖定加壓接骨板(locking compression plate,LCP)內固定術目前已成為橈骨遠端不穩定骨折患者的主要治療手段。但術中是否切開旋前方肌仍存在爭議[2]。本研究通過病例對照分析，進一步探討Henry入路保留旋前方肌掌側LCP內固定術治療橈骨遠端不穩定骨折的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-03—2020-09鄭州中心醫院骨科行Henry入路掌側LCP內固定術的62例橈骨遠端骨折患者的臨床資料。納入標準：(1)均依據病史、臨床表現，以及X線、CT等影像學檢查結果確診為B、C型橈骨遠端骨折。(2)均為閉合性、新鮮單側骨折。(3)由同一組醫師成功完成Henry入路掌側LCP內固定術。排除標準：(1) A型及陳舊性、病理性橈骨遠端骨折；或伴有神經、血管、肌肉嚴重損傷的患者。(2)存在尺骨骨折及其他部位骨折的患者。(3)重要臟器功能不全及內科系統嚴重疾病的患者。將符合納入標準的62例患者根據是否切開旋前方肌分為2組，A組(32例)術中切開旋前方肌，B組(30例)術中不切開旋前方肌。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法臂叢麻醉或全麻，患者取仰臥位外展患肢。上臂近端放置氣壓止血帶，常規消毒、鋪巾。采用患側Henry入路，沿橈側腕屈肌與橈動脈間隙進入。將橈側腕屈肌向尺側牽開，注意保護正中神經，顯露旋前方肌。A組：在旋前方肌橈側止點約5mm處，沿旋前方肌橈側縱向切斷。骨膜剝離器將旋前方肌向尺側剝離牽開，完全顯露橈骨遠端骨折端掌側面。直視下牽引復位，根據骨折類型，用2～4枚克氏針臨時固定。C型臂X線機透視骨折復位滿意，掌傾角、尺偏角恢復至正常范圍，以橈骨遠端“分水嶺”為解剖標志，放置掌側LCP，于近端鎖定加壓結合孔打入1枚皮質骨拉力螺釘，使鋼板與骨面貼合。然后于骨折遠端打入4～5枚鎖定螺釘，螺釘長度不穿出背側骨皮質，近端打入3枚以上螺釘固定。C型臂X線機再次透視骨折復位及螺釘長短適宜，拔出克氏針，2-0可吸收線縫合旋前方肌，關閉切口。B組：顯露旋前方肌后，沿其遠端止點做橫行切口，若遠端有破裂損傷，可根據裂口大小適當橫行延長。用骨膜剝離器由遠及近推開旋前方肌，建立肌肉-骨隧道，顯露橈骨遠端骨折端。手法牽引配合克氏針撬撥復位，滿意后克氏針臨時固定。沿橈骨遠端“分水嶺”，從肌肉-骨髓道插入掌側LCP。在近端結合孔附近縱向劈開旋前方肌約5 mm，打入1枚皮質骨拉力螺釘。C型臂X線機透視見LCP位置及骨折復位滿意后，于骨折遠、近端依次打入3枚以上螺釘固定，拔出克氏針，依次縫合切口。2組患者術后24 h即可行指間關節、掌指關節功能鍛煉。術后第3 天根據疼痛程度可逐漸開始腕關節屈伸及旋轉功能鍛煉。

1.3觀察指標及療效評價(1)手術時間、術中出血量和術后骨折愈合時間。(2)術后4周、3個月、6個月進行隨訪，觀察腕關節屈伸、前臂旋轉活動范圍和握力。(3)術后6個月以Gartlad-Werlery評分標準[3]評價腕關節功能：無痛，無活動受限(0～2分)，為優。偶爾疼痛，骨折愈合良好，輕度活動受限，無功能障礙(3～8分)，為良。偶爾疼痛，骨折輕度畸形愈合，一定的活動受限，腕無力，輕微的日常活動受限(9～20分)，為可。疼痛，骨折畸形愈合，活動受限，功能喪失，日常活動明顯受限(≥21分)，為差。

2 結果

2.1手術時間、術中出血量和術后骨折愈合時間B組手術時間、術中出血量、骨折愈合時間少(短)于A組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者術中情況及術后骨折愈合時間比較

2.2術后腕關節功能恢復情況B組患者術后4周、3個月時的腕關節屈伸、前臂旋轉活動范圍、握力均大于A組，差異有統計學意義(P<0.05)；但術后6個月2組的差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者術后腕關節屈伸、前臂旋轉活動范圍、握力比較

2.3術后6個月時的腕關節功能2組患者的腕關節功能優良率差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 2組患者的腕關節功能比較

3 討論

近年來，隨著人們對腕關節功能要求的提高，接受手術治療的橈骨遠端骨折患者日益增多。胡海洋等[4]認為，對于橈骨遠端關節面臺階>2 mm、手法難以復位的不穩定性骨折患者，需實施手術治療，以達到骨折復位、堅強固定，以及有利于早期功能鍛煉和恢復腕關節功能的目的。

橈骨遠端骨折的手術入路有橈側、背側兩種。橈骨遠端背側肌腱貼近骨面，伴有骨性凸起的Lister結節，手術操作空間較小，放置鋼板后易激惹、損傷肌腱，而出現肌腱粘連、關節僵直、拇長伸肌腱斷裂、損傷橈神經淺支等并發癥。有研究發現，作為輔助切口，背側入路應用于橈骨遠端粉碎骨折合并背側不穩定骨塊，可有效顯露背側骨折塊，并易于觀察掌側鋼板對背側骨塊的固定情況及螺釘長短，有助于縮短手術時間和提高骨折固定效果[4-5]。

橈骨遠端掌側骨面皮質厚且平坦，空間較大，骨折粉碎程度較背側輕，經掌側入路易復位固定骨折塊，且鋼板更貼附于骨面，可有效保護屈肌腱。因此掌側入路(直接入路和Henry入路)目前已成為橈骨遠端骨折手術主要方式。文獻資料顯示，直接掌側入路經前臂屈肌腱間隙進入，因骨折端位置較深，直接顯露并向橈側牽拉神經，可增加術后正中神經癥狀風險；術中為顯露橈骨遠端關節面，需切開部分腕橫韌帶，故會增加顯露手術用時[6]。Henry入路經橈側腕屈肌腱和橈動脈間隙進入，橈骨遠端骨折處位置表淺，正中神經由橈側腕屈肌保護向尺側牽開，手術顯露時間較短，且不會激惹正中神經。我們采用Henry入路，可充分顯露橈骨遠端掌側面，并根據術中背側骨塊復位情況，選擇性采用背側輔助切口，骨折均獲得良好復位和固定，未發生肌腱粘連、斷裂及正中神經癥狀。

旋前方肌是前臂掌側深層的四邊形肌肉，具有前臂旋前和維持下尺橈關節穩定性的功能。其發揮功能的基礎是正常的解剖結構。關于術后是否修復旋前方肌，尚有不同意見。Armangil等[7]研究認為，對橈骨遠端骨折術后行旋前方肌修復患者，旋前力量及旋前耐力分別降低18.5%、12.9%。李當科等[8]的研究結果則顯示，切開旋前方肌后縫合與否，均會發生肌肉萎縮、瘢痕化而喪失或大部分喪失功能，使肌力及前臂旋轉功能較健側均下降，但2組間的旋轉活動度差異無統計學意義。也有報道[9]認為，術中修復旋前方肌可增強中長期腕關節活動角度，改善中短期關節功能，減輕患者中短期疼痛，提升術后體驗感。

對于術中是否切開旋前方肌，有報道認為，術中不切開旋前方肌可保留骨折端血供，有利于骨折愈合；肌肉覆蓋內固定物，可避免肌腱、神經激惹并發癥[10]。應曉洲等[11]對切開和保留旋前方肌的效果進行比較，發現保留旋前方肌可減少術后腕部及手部腫脹及疼痛，降低腕管綜合征發生風險，有利于保護骨折端血供、促進骨折愈合及早期進行功能鍛煉。

本研究結果顯示，B組患者術后4周、3個月的腕關節屈伸范圍、旋轉活動范圍、握力均大于A組，是因為A組術中切開旋前方肌，可造成剝離骨面的肌肉攣縮，縫合困難。勉強縫合可造成旋前方肌撕裂，而影響旋前方肌的功能。B組保留了旋前方肌的完整性，有利于提升術后早期腕關節的活動度及握力。關于術后6個月時2組患者的腕關節屈伸范圍、旋轉活動范圍、握力，以及腕關節功能優良率差異無統計學意義，考慮為旋前方肌瘢痕愈合或其功能被旋前圓肌代償所致。另外，需要說明，不切開旋前方肌可增加術中骨折復位難度，因此對于橈骨遠端粉碎C型骨折合并背側骨塊的患者，術中需輔助背側切口。

綜上所述，Henry入路保留旋前方肌掌側LCP內固定術治療橈骨遠端不穩定骨折，可保留旋前方肌的解剖結構和生理功能，減少術中出血量，縮短術后骨折愈合時間，有利于腕關節功能早期恢復。