右美托咪定聯合頸臂叢神經阻滯用于鎖骨骨折手術的效果

張芮 王志濤 劉德君 彭五一

鄭州大學第二附屬醫院麻醉與圍術期醫學部 鄭州 450014

鎖骨位于淺表的皮下，在外力作用下容易發生骨折引發局部腫脹、瘀斑、劇烈疼痛，而且無法準確解剖復位，極易導致畸形。故對有指征的患者需實施手術治療。由于頸部神經分布豐富，鎖骨及其周圍的皮膚、肌肉組織受頸叢神經、臂叢神經雙重支配，單獨采用臂叢神經阻滯麻醉，因不能完全阻斷相應區域的神經效果較差。右美托咪定為高選擇性的α2受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮等作用[1]。本研究擬評價右美托咪定聯合頸臂叢神經阻滯用于鎖骨骨折手術的麻醉效果，為臨床選擇麻醉方法提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已獲院倫理委員會審批，患者均簽署知情同意書。擇期頸臂叢神經阻滯下行鎖骨骨折手術患者90例，年齡30～48歲，BMI 20～27 kg/m2，ASAⅠ～Ⅱ級。無頸臂叢神經阻滯禁忌證，無右美托咪定、羅哌卡過敏史。采用隨機數字表法分為右美托咪定聯合頸臂叢神經阻滯組(D組)和頸臂叢神經阻滯組(C組)，每組45例。

1.2方法手術前常規禁飲食。患者進入手術室后建立靜脈通路，連接監護儀，監護血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SPO2)。神經阻滯前，D組靜脈微量泵泵注右美托咪定，負荷劑量為0.1 μg·kg-1,15 min泵注完成，手術中以0.3μg·kg-1·h-1速率持續泵注，手術結束前10 min停用右美托咪定。泵注右美托咪定負荷劑量后，由經驗豐富的麻醉醫生行超聲引導下頸臂叢神經阻滯：患者取仰臥位，頭轉向對側，消毒皮膚，橫向放置探頭，辨認頸動脈。向外滑動探頭，辨認前中斜角肌之間的臂叢神經后，采用平面內技術進針。確認神經阻滯針針尖到達位置，回抽無血液及腦脊液后注射0.375%羅哌卡因15 mL(內含1∶20萬腎上腺素)。觀察患者無局麻藥物中毒等不良反應，行頸叢神經阻滯：探頭在胸鎖乳突肌中點水平向后方移動，采用平面內技術，在胸鎖乳突肌和椎前筋膜之間進針，回抽無血液及腦脊液，注射0.375%羅哌卡因3～5 mL。C組神經阻滯前微量泵輸注等量生理鹽水。頸臂叢神經阻滯方法同D組。

1.3觀察指標(1)分別于皮膚切開(T1)、骨折復位(T2)、縫皮(T3)時以視覺模擬評分法(VAS)[2]評價患者的疼痛程度：以0～10分表示。0分為無痛，10分為難以想象的劇痛。評分越高表示疼痛越劇烈。記錄患者的血流動力學指標：心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、脈搏血氧飽和度(SPO2)。(2)分別于術前(T0)和術后第1天(T5)采集患者靜脈血，應用酶聯免疫吸附試驗法檢測患者的血清炎性因子水平：白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)。

2 結果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2各時間點的VAS評分2組患者T1、T2、T3時間點的VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者的VAS疼痛評分比較分)

2.3各時間點的TNF-α、IL-6水平2組患者T0時間點的TNF-α、IL-6水平差異無統計學意義(P>0.05)。T5時間點C組患者的IL-6、TNF-α水平均顯著高于D組，差異有統計學意義(P<0.05)；T5時間點2組患者的TNF-α水平顯著高于T0時間點，差異有統計學意義(P<0.05)；C組T5時間點IL-6水平高于T0時間點，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者各時間點的TNF-α、IL-6水平比較

2.4各時間點的HR、MAP、SPO22組患者T1、T3時間點的HR、MAP，T1、T2、T3時間點的SPO2，差異均無統計學意義(P>0.05)。T2時間點C組患者的HR、MAP均明顯高于D組，D組患者T2時間點的HR、MAP均明顯低于T1時間點，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者的HR、MAP、SPO2 比較

3 討論

鎖骨位于皮下，位置淺表，在外力作用下容易骨折。骨折后局部即出現血腫，并可引發神經鞘一定程度的水腫而影響局部麻醉藥物擴散和麻醉效果。加之鎖骨受頸叢和臂叢兩個神經叢支配，其中鎖骨皮膚受頸叢淺叢神經支配(C3、C4神經根)，而鎖骨附著的肌肉主要受臂叢C5、C6神經支配。神經支配的重疊，使在實施鎖骨骨折手術時，單一的神經阻滯很難完全阻斷該區域的支配神經[3]。基于此，目前鎖骨手術需采用臂叢神經、頸淺叢神經聯合阻滯[4-5]。有研究發現，與單純一種神經阻滯比較，頸叢、臂叢神經聯合阻滯可有效提升麻醉效果，而且麻醉藥物的總劑量并未極大提升，因此安全性也相對較高[6-7]。

疼痛刺激可直接提升機體神經遞質合成分泌量和神經末梢敏感度，進而促使痛覺神經沖動傳導，最終產生惡性循環。選取有效麻醉方式減輕患者疼痛程度，不僅可促進患者術后康復，還可有效提高患者的舒適度。右美托咪定屬于右旋異構體，可激動中樞神經系統α2受體，產生鎮靜、鎮痛、抗焦慮效果，而且對呼吸抑制作用弱[8-10]。右美托咪定作用于脊髓后角突觸前α2腎上腺受體，使細胞超極化，可有效抑制疼痛信號向腦部進行傳導，產生鎮痛的效果。也可有效降低插管以及拔管反應[11-13]。有研究發現，右美托咪定聯合頸臂叢神經阻滯時可有效提升麻醉效果，且鎮痛時間也更長，進而使得疼痛控制效果更好[14-16]。本研究結果顯示，在各時間點，2組患者的VAS評分差異無統計學意義，可能與超聲引導下神經阻滯藥物注射位置精準、神經阻滯充分、鎮靜效果好，以及患者術中配合度高有關。

IL-6為炎癥因子，可調節機體的炎癥反應，也可作為機體炎癥反應的指標。TNF-α主要由T細胞、B細胞和巨噬細胞產生，可有效介導炎癥反應，也是臨床常用的炎癥指標[17]。手術創傷可直接引導炎癥反應，誘發各種并發癥。本研究中，D組患者手術后炎癥因子水平顯著低于C組，說明右美托咪定聯合頸臂叢神經阻滯時神經阻滯范圍更好，手術中麻醉效果更佳，進而可有效降低患者手術后IL-6、TNF-α炎癥因子水平。

對2組患者HR、MAP、SPO2等生命體征指標進行比較時發現，D組患者麻醉后HR、MAP水平低于C組，但均在正常范圍。說明右美托咪定聯合頸臂叢神經阻滯麻醉可發揮良好的鎮靜、鎮痛作用，患者的依從性更好，而且未增加呼吸抑制發生率，麻醉效果更好。

本文為單中心、小樣本研究，且未探討右美托咪定的適宜劑量，尚有待進一步研究探討。

綜上所述，鎖骨骨折手術患者采用右美托咪定聯合頸臂叢神經阻滯麻醉可有效控制疼痛、降低患者手術后炎癥因子水平，具有操作簡單、安全可靠的特點。