腹腔鏡粘連松解術治療急性粘連性腸梗阻臨床效果研究

楊寧

河南蘭考第一醫院普外科 蘭考 475300

腸梗阻是常見的外科急腹癥之一,粘連性腸梗阻是腸梗阻最常見的一種類型[1-2]。粘連性腸梗阻反復發作或發生腸絞窄，不但可引發腸管形態和功能的改變，還可導致一系列全身病理生理改變，對患者的生活質量及生命安全造成嚴重威脅。因此在非手術治療難以消除各種粘連的情況下，手術仍是有效的治療手段[3]。近年來，隨著腔鏡微創技術在臨床診斷和治療中的不斷發展和完善，腹腔鏡手術已廣泛應用于急性粘連性腸梗阻的治療。本研究通過對68例行粘連松解術的急性粘連性腸梗阻患者的臨床資料進行分析，以探討腹腔鏡腸粘連松解術的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-01—2020-09我院普外科行粘連松解術治療的68例急性粘連性腸梗阻患者的臨床資料。納入標準：(1)均有腹腔手術史和急性粘連性腸梗阻反復發作史，并經腹部X線、CT等影像學檢查明確診斷。(2)均符合本研究相關手術的指征[4]。并由同一組醫生成功完成粘連松解術。排除標準：(1)伴有重要臟器功能不全、惡性腫瘤、凝血功能不全，以及神經、精神等系統疾病的患者。(2)妊娠期或哺乳期患者，或臨床及隨訪資料不全的患者。根據不同手術方法分為腹腔鏡手術組(腔鏡組)和開腹手術組(開腹組)，各34例。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。患者及家屬均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法患者入院后均予以禁飲食、持續胃腸減壓、糾正水和電解質代謝紊亂，維持酸堿平衡。氣管插管全身麻醉，患者取平臥位，成功消毒、鋪巾。腔鏡組：取距原切口≥6 cm、盡量于臍周直視下做1 cm切口，建立人工氣腹，維持CO2壓力維持13 mmHg左右。置入套管及腹腔鏡探查，明確粘連性腸梗阻的類型、部位、范圍等。腹腔鏡指引下，盡量遠離粘連部位建立主、副操作孔。置入電凝剪、超聲刀等器械。依據粘連性腸梗阻的類型酌情實施粘連帶切斷術、小片粘連松解術、緊密粘連腸袢切除一期吻合術。為預防術后復發，對腹腔廣泛粘連的患者，在完成粘連松解后，應用生理鹽水對腹腔反復沖洗，將適量的生物蛋白膠或透明質酸鈉涂抹在粘連松解后的腸漿膜處；亦可采取腸排列的方法，使腸袢呈有序排列粘連[5]，以預防粘連形成扭折成角和形成內疝而復發，確認無腸管損傷及止血徹底后退出操作器械，關閉切口。開腹組：切除原切口的瘢痕，于超過原切口上端或下端適當距離逐層入腹，直視下由下或由上依次應用鈍性結合銳性方法松解腸管或網膜與原切口處的粘連，直至完全進入腹腔。探查及粘連松解方法與腹腔鏡手術基本相同。術后根據術中情況決定是否留置引流管。常規應用抗生素預防感染，繼續做好禁飲食、胃腸減壓等干預[6-7]。

2 結果

2.1圍術期指標腔鏡組手術用時短于開腹組，術中出血量少于開腹組，術后胃腸功能恢復時間和住院時間短于開腹組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。腔鏡組患者術后鎮痛藥物使用率為11.76%(4/34)，低于開腹組患者的32.35%(11/34)，差異均有統計學意義(χ2=4.780，P=0.000)。

表2 2組患者的圍術期指標比較

2.2應激反應指標水平2組患者術前的血清Cor、CRP、PCT水平差異均無統計學意義(P>0.05)。術后第3天，2組患者的Cor、CRP、PCT水平均較術前升高，其中腔鏡組的水平均顯著低于開腹組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術前后的Cor、CRP、PCT水平比較

2.3并發癥發生率及復發率腔鏡組患者的術后并發癥發生率低于開腹組，術后隨訪12個月期間的粘連性腸梗阻復發率低于開腹組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者的并發癥發生率及復發率比較[n(%)]

3 討論

急性粘連性腸梗阻一般均發生在小腸，其發病機制較復雜，臨床上以腹腔手術后所導致的腸粘連為最常見。在腸粘連造成腸腔變窄、腸壁水腫、腸管扭轉或粘著部成銳角時，便可引發腸腔阻塞不通而致病。急性粘連性腸梗阻雖可經非手術治療緩解，但部分患者可反復發作，甚至一些患者初次發作即為窄性腸梗阻。不但嚴重影響患者的生活質量，而且可危及其生命安全。因此，對部分符合手術指征治療的患者應及時手術，根據粘連性腸梗阻的類型，采取針對性粘連松解措施，以盡快解除梗阻、緩解癥狀，阻止病情進一步發展[8-9]。

本研究回顧性分析了近年來我院普外科行粘連松解術治療的68例急性粘連性腸梗阻患者的臨床資料。將傳統開腹手術和腹腔鏡手術的臨床效果進行了對照比較。結果顯示，腔鏡組手術用時和術中出血量少于開腹組；術后胃腸功能恢復時間和住院時間均短于開腹組；術后鎮痛藥物使用率，第3天的血清Cor、CRP、PCT水平，以及術后并發癥發生率和隨訪期間粘連性腸梗阻的復發率均低于開腹組。差異均有統計學意義。分析其原因在于：(1)通過腹腔鏡的攝像系統，將術野清晰地放大在監視器屏幕之上，加之氣腹擴展了手術操作空間，不但有利于精準實施探查和手術操作；而且在一個相對封閉的腹腔內施術，最大限度減輕了對腹腔環境的干擾和對腸管的大范圍翻動、牽拉等創傷。故術后患者疼痛輕，有利于早期下床活動、促進胃腸功能恢復，以及降低粘連性腸梗阻的復發率。(2)血清Cor、CRP、PCT均為機體的應激反應指標。其中Cor的水平受促腎上腺皮質激素(ACTH)的調控，是一種重要的神經內分泌激素，可拮抗垂體、下丘腦和腎上腺軸興奮，并通過受體參與機體應激反應；CRP、PCT水平與手術創傷大小呈正相關，且反應靈敏，又不受中間環節的影響，故能準確反映手術對機體損傷的程度[10-11]。本研究腔鏡組患者術后血清Cor、CRP、PCT水平顯著低于開腹組，充分說明了腔鏡手術的微創優勢。

對部分腹腔廣泛嚴重粘連的患者，實施腹腔鏡手術的風險和困難可能較開腹手術大，因此在實施中應注意：(1)術前應完善相關檢查，必要時優先使用腹腔鏡實施探查，嚴格掌握腹腔鏡的手術適應證。(2)術中均應遵循“寧傷腹壁，不傷腸管”的原則，盡可能保留腸管壁的完整性。并合理應用超聲刀，細致、全面地分離粘連，必要時進行鏡下切除吻合或腸排列術，以有效降低術后并發癥發生率及復發風險[12-13]。(3)對于腹腔廣泛而嚴重的粘連，以及有多次腹部手術史的患者，若術中發現腔鏡下探查和分離難度較大，或發生腔鏡下難以處理的大出血或副損傷時，不應勉強實施腹腔鏡治療，應及時中轉行開腹手術，從而有效提高治療的安全性。

綜上所述，腹腔鏡腸粘連松解術治療急性粘連性腸梗阻，具有手術用時和術中出血量少、患者術后恢復快、手術應激反應輕、并發癥風險和粘連性腸梗阻的復發率低等優勢。但應嚴格掌握手術指征、規范進行手術操作，以及把握好中轉開腹手術的時機。