腹腔鏡全腹膜外疝修補術治療嵌頓性腹股溝斜疝的臨床效果

楊濤

河南固始縣人民醫院普外科 固始 465200

腹股溝疝分為斜疝和直疝兩種，其中以斜疝最為常見，占腹股溝疝的85%～95%，男女之比約為15∶1；嵌頓性是指疝頸較小的患者在腹壓突然增高時，疝內容強行擴張囊頸進入疝囊并被彈性收縮的囊頸卡住而不能自行還納,通常發生在斜疝[1-2]。若不能及時解除嵌頓，可發展成較窄性疝而導致疝內容物缺血、壞死、穿孔等嚴重后果。因此，需采取緊急干預措施還納疝內容物。其中，借助全麻的良好鎮痛和肌松效果，在疝內容物自行回納或經手法回納的同時，修補腹壁缺損部位，已成為臨床常用的治療方案[3]。本研究通過對68例行手術治療的嵌頓性腹股溝斜疝患者的臨床資料進行分析，以探討腹腔鏡全腹膜外疝修補術(totally extraperitoneal hernia repair，TEP)治療嵌頓性腹股溝斜疝的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-06—2020-06我院行手術治療的68例嵌頓性腹股溝斜疝患者的臨床資料。納入標準：(1)均符合《成人腹股溝疝診斷和治療指南(2018年)》[4]中的相關診斷標準。(2)均為男性患者，嵌頓時間<4 h，無局部明顯壓痛及腹部壓痛，或具有腹肌緊張等腹膜刺激征者。(3)全麻后疝內容自行回納或經手法回納的患者。排除標準：(1)嚴重心血管和重要臟器疾病，以及凝血功能異常者。(2)未能有效控制導致高腹壓疾病的患者(良性前列腺增生癥、慢阻肺等)。(3)具有較窄性腸梗阻的癥狀和體征者[1]。依據不同手術方法分為TEP組和對照組，每組34例。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2手術方法TEP組：全身麻醉，患者取仰臥位，疝內容自行回納或經手法回納后常規消毒、鋪巾。取臍下緣10～15 mm切口，依次切開皮膚、皮下組織和腹直肌前鞘。牽開腹直肌，以示指鈍性分離出腹膜前間隙。臍下緣切口置入10 mm Trocar后縫閉腹直肌前鞘切口。建立CO2腹膜前間隙，壓力維持在12 cm H2O。在臍與髂前上棘中上1/3處及中下1/3處各置入一5 mm Trocar。直視下分離依次進入腹膜外間隙、Retzus間隙、Bogros間隙。解剖出腹股溝區的各個重要結構。于精索和腹膜外脂肪間隙中分離出疝囊頸，確認其內無疝內容物后將其結扎、橫斷，遠端切緣止血后曠置。將相應大小的補片平鋪在精索后方,詳細操作程序參考文獻[5]。對照組：行平片無張力疝修補術(Lichtenstein術)，具體手術方法參考文獻[6]。手術結束前30 min及術后24 h內2組均常規使用抗生素預防感染。

1.3觀察指標(1) 圍術期指標:手術時間、術中出血量、術后疼痛程度、住院時間。采用視覺模擬評分法(VAS)評分評定患者的疼痛程度：分值為0～10分，0分、1～3分、4～6分、7～9分分別表示為無痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛。評分越低，疼痛程度越輕[7]。(2) 術后并發癥：切口血清腫、陰囊水腫、尿潴留。

2 結果

2.1圍術期指標TEP組患者的手術時間、術中出血量、術后VAS評分、住院時間均顯著短(少)于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者的圍術期指標比較

2.2術后并發癥TEP組患者術后并發癥總發生率低于對照組患者，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術后并發癥發生率比較[n(%)]

3 討論

腹股溝疝的疝內容物以小腸最為多見，因此嵌頓性腹股溝疝是機械性腸梗阻的一種主要腸外因素。患者除具有典型的機械性腸梗阻癥狀和體征外，局部可表現為疝塊突然增大、緊張、發硬，并伴有明顯的疼痛和觸痛，平臥或用手推送不還納。一旦發生嵌頓，自行回納的機會較小，多數患者的癥狀會逐漸加重。如若不能及時處理，將會發展成絞窄性疝，可引起腸穿孔、腹膜炎等嚴重后果，甚至可導致患者死亡[8]，故原則上需實施急診手術治療。與傳統疝修補術比較，以Lichtenstein術為代表的開放無張力疝修補術因具有術后疼痛輕、恢復快、復發率低等優勢，已成為治療腹股溝疝的主流術式。近年來，隨著腹腔鏡技術的普及和經驗積累，腹腔鏡腹股溝疝修補術因具有操作簡單、易掌握、創傷小、可發現隱匿性疝，同時處理雙側疝，以及復發率低等優勢，不但用于腹股溝疝修補術的常規模式、日間手術模式，而且亦用于嵌頓性腹股溝疝的治療[9-11]。其中以TEP術為代表的腹腔鏡疝修補術，因具有對腹腔干擾輕等優勢已被有關指南推薦為首選的術式[5]。

本研究收集了近年來我院行手術治療的68例嵌頓性腹股溝斜疝患者的臨床資料，通過回顧性分析，比較了TEP術與Lichtenstein術應用于嵌頓性腹股溝斜疝患者的臨床價值。結果顯示，TEP組患者的手術時間、術中出血量，術后疼痛程度、并發癥發生率、住院時間等指標，均顯著優于實施Lichtenstein術的對照組患者，差異均有統計學意義。與有關研究的結果基本一致[12-13]。充分表明，TEP術不僅適用于腹股溝疝，而且可用于治療嵌頓性腹股溝斜疝的患者。

考慮到嵌頓疝疝囊局部有污染的可能，而人工高分子不吸收修補材料又屬于異物，故無論Lichtenstein術或TEP術均有潛在的排異和感染風險，因此必須嚴格掌握急診手術的適應證。我們認為：(1)嵌頓時間<4 h，無疝囊局部明顯壓痛、腹部壓痛，以及腹肌緊張等腹膜刺激征者。(2)全麻后借助良好的鎮痛、鎮靜和肌松效果，疝內容物可自行回納，或經手法疝內容物較易回納的患者。(3)術中疝囊壁無充血、水腫，打開疝囊后其內未見來自腹腔的血性滲出物。均可實施Lichtenstein術或TEP術，否則可應用腹腔鏡探查腹腔，若發現還納的腸管生機不佳，或腹腔有較多的滲出物，不推薦使用不吸收材料進行修補，以防術后發生排異和感染而影響治療效果。

綜上所述，在嚴格掌握手術適應證、規范進行手術操作的前提下，TEP術同樣適用于嵌頓性腹股溝斜疝患者；而且具有手術時間短、術中出血量小，以及術后疼痛輕、住院時間短和并發癥總發生率低等優勢。