老年骨質疏松性壓縮性骨折單側入路與雙側入路經皮椎體成形術臨床對比研究

王浩

鄭州市骨科醫院脊柱科 鄭州 450000

胸腰椎骨質疏松性壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF)好發于中老年人群，也是骨質疏松癥常見的并發癥之一，可導致椎體壓縮變形和脊柱曲度及高度改變，而引起急、慢性中重度腰背部疼痛及相應的神經癥狀，嚴重影響患者的生活質量[1]。與傳統的非手術治療方法比較，經皮椎體成形術 (percutaneous vertebroplasty，PVP)因具有可迅速緩解疼痛、促進患者早期恢復活動，以及有利于避免長期臥床導致的并發癥等優勢，目前已成為治療OVCF常用的微創術式之一[2-3]。但目前臨床對于經單側入路和雙側入路實施PVP術仍存在一定爭議。基于此，我們開展此項小樣本前瞻性研究，以初步探討單側入路與雙側入路PVP術治療老年胸腰椎OVCF患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究醫院醫學倫理委員會審核批準，納入2018-01—2019-02于我院行PVP術治療的78例老年胸腰椎OVCF患者。納入標準：(1)年齡≥60歲。(2)術前依據病史、臨床癥狀和體征，以及X線、CT、MRI檢查結果明確診斷[4]。(3)新鮮性骨折，雙側椎弓根及椎體后壁基本完整。(4)患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標準：(1)合并嚴重呼吸、循環、血液或自身免疫等系統疾病。(2)病理性骨折。(3)合并脊柱結核、腫瘤、感染或先天畸形者。(4)認知功能障礙，或臨床及隨訪資料不全者。根據PVP術的不同入路方式分為單側入路組與雙側入路組。

1.2方法[5]患者取俯臥位，C型臂X線機定位傷椎椎體并于體表做標記。1%利多卡因局部麻醉，常規消毒、鋪巾。單側入路組： C型臂X線機透視下經傷椎椎弓根外上方進針，鉆入套管針，逐步通過椎弓根到達傷椎椎體前3/4位置，正位透視至椎體中線即可。拔出針芯，將調制好的骨水泥緩慢注入傷椎椎體內，C型臂X線機透視觀察骨水泥到達傷椎椎體后壁并提示充填完好后，停止注射。待骨水泥凝固后拔出穿刺針，結束手術。雙側入路組：C型臂X線機透視下經傷椎椎弓根雙側穿刺，建立工作通道。分別從雙側推注骨水泥，邊推注邊透視觀察，待水泥完全固化后拔出通道，結束手術。2組患者術后均常規行抗生素和抗骨質疏松治療，根據恢復情況適時開展腰背肌功能鍛煉。

1.3觀察指標(1)術中情況：手術時間和術中透視次數、骨水泥注入量、骨水泥滲漏率。(2)術前及術后1個月和12個月時傷椎椎體改善效果：后凸Cobb角、前緣高度。采用視覺模擬評分法(VAS)評估疼痛程度：分值范圍0～10分，0分為無痛，10分為劇痛。分值越高，表示疼痛越嚴重[6]。采用Oswestry功能障礙指數問卷表(ODI)[7]評估患者功能障礙：共10個問題，采用0～5分6級計分法，功能障礙(%)=實際得分/50×100%。功能障礙比率越高，表示功能障礙越嚴重。

2 結果

2.1患者的基線資料研究周期內共納入符合納排標準的患者78例，其中單側入路組40例、雙側入路組38例。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2術中情況單側入路組的手術時間、術中透視次數、骨水泥注入量，以及骨水泥滲漏率均少(低)于雙側入路組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術中指標比較

2.3傷椎后凸Cobb角等指標2組患者術前的傷椎Cobb角和前緣高度、ODI指數、VAS評分差異均無統計學意義(P>0.05)。2組患者術后1個月、3個月的上述指標均較術前逐漸改善，差異均有統計學意義(P<0.05)；但2組間的差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者椎體后凸Cobb角等指標

3 討論

老年OVCF患者的身體各項機能減退，對手術的耐受力差，傳統臥床休息和對癥處理等非手術治療雖然在一定程度上可緩解患者的疼痛程度，但需長時間臥床，不僅加重了骨質丟失，還可引起肺炎、壓瘡、泌尿系感染、深靜脈血栓形成等并發癥，從而增加致殘率和至病死率[8-9]。PVP是通過在C型臂X線機透視下將骨水泥注入到傷椎椎體內的方法治療OVCF，可有效恢復椎體的力學強度和穩定性，同時骨水泥聚合反應產生的熱能降低椎體內部及周圍末梢神經對疼痛的敏感性，減輕骨折周圍組織的炎性反應，故止痛效果更為理想。但臨床在選擇單側入路或雙側入路實施PVP尚存在爭議。基于此，我們開展了本項小樣本前瞻性研究，初步探討了經單側入路與雙側入路實施PVP的臨床效果。結果顯示，單側入路組的手術時間、術中透視次數、骨水泥注入量，以及骨水泥滲漏率均少(低)于雙側入路組，差異均有統計學意義。2組患者術后1個月、3個月的傷椎Cobb角和前緣高度、ODI指數、VAS評分均較術前逐漸改善，差異均有統計學意義；但2組間的差異無統計學意義。提示兩種手術入路均有良好的治療效果，但單側入路PVP能夠減少術中骨水泥注入量和醫源性放射線損傷等，手術安全性更好，與馬航展等研究結果相似[10]。分析其原因在于：(1)雖然雙側入路能保證骨水泥在傷椎椎體內對稱分布，從而更好地穩定椎體，但操作相對復雜、手術用時較長，對患者的創傷相對較大；同時術中需要對穿刺針位置和椎體內骨水泥彌散情況反復進行C型臂X線機透視，不但增加了骨水泥的注入量和骨水泥滲漏率，而且增加了醫源性放射線損傷的風險。(2)單側入路手術操作相對簡單，術中只行單側椎弓根注射，手術用時較短，創傷相對較小；而且可使骨水泥在整個椎體內擴散分布，基本能達到與雙側入路同樣的效果，而較好地恢復傷椎椎體的力學性能和椎體高度，矯正后凸畸形，促進功能恢復。由于術中透視次數和骨水泥注入量均較少，故降低了醫護人員、患者的醫源性放射線損傷及骨水泥滲漏等風險。

在實施PVP的治療中，為使單側穿刺注入骨水泥在傷椎椎體兩側均勻彌散，穿刺點通常偏外，穿刺角度偏大。因此，穿刺靶點應盡量超過椎體中線，注入骨水泥的過程中需增大推力使骨水泥沿骨小梁間隙彌散于整個椎體。但隨著穿刺角度增大，神經根損傷的風險也增高，因此術前應準確確定責任傷椎，并根據責任傷椎的椎弓根特點仔細規劃穿刺路徑，選擇最合適的手術入路，以規避手術風險，使療效最大化。同時還應掌握好注入骨水泥的黏度，以便其在椎體內良好彌散，提高手術效果[11]。

綜上所述，單側入路與雙側入路PVP治療老年胸腰椎OVCF患者，在改善傷椎后凸Cobb角和前緣高度、VAS評分、ODI指數方面的差異均無統計學意義。但單側入路PVP能減少手術用時、術中醫源性放射線損傷、骨水泥注入量，以及骨水泥滲漏率，安全性更好。但有待進一步進行更大樣本量的前瞻性隨機對照研究予以證實。