腹腔鏡輸卵管開窗取胚術治療輸卵管妊娠臨床價值研究

張利珍

河南濮陽市婦幼保健院婦科 濮陽 457000

輸卵管妊娠占異位妊娠的95%，其中78%發生在壺腹部，其典型的臨床癥狀為停經、腹痛以及陰道不規則流血，即異位妊娠三聯征[1]。隨著血清β-HCG檢測和陰道超聲檢查等技術的不斷完善和提高，大多輸卵管妊娠患者在發生流產或破裂前可得到確診和及時手術，為避免危及生命安全的破裂大出血創造了條件。目前腹腔鏡輸卵管開窗取胚術和輸卵管切除術因微創性好、患者術后康復時間短、效果確切等優勢，已成為臨床治療輸卵管妊娠的主要術式[2-3]。本研究通過對80例行腹腔鏡手術治療的輸卵管妊娠患者的臨床資料進行分析，以探討腹腔鏡輸卵管開窗取胚術的臨床應用價值。

1 資料和方法

1.1一般資料回顧性分析2017-09—2019-08我院行腹腔鏡手術的80例輸卵管妊娠患者的臨床資料。納入標準：(1)術前經陰道超聲、血β-HCG檢查明確診斷且經術中證實。(2)對側輸卵管無異常。配偶生育功能正常。(3)臨床及隨訪資料齊全。排除標準：(1)破裂型輸卵管妊娠患者。(2)合并腎、心、肺等臟器及血液、免疫系統功能障礙的患者。(3)有不孕、盆腔炎癥等病史，以及重大婦科手術史的患者。按不同手術方法分為輸卵管開窗取胚術組(開窗取胚組)和輸卵管切除術組(切除術組)，每組40例。2組患者的年齡、停經時間、術前血β-HCG水平基線資料差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。患者及家屬均簽署知情同意書。

表1 2組患者一般資料

1.2方法[3-4]氣管插管全身麻醉，患者取平臥位，常規消毒、鋪巾。臍緣做1 cm弧形切口，建立人工氣腹，維持CO2壓力12～13 mmHg。置入10 mm Trocar和腹腔鏡作為觀察孔探查腹(盆)腔。依據輸卵管妊娠部位在腹腔鏡下于左、右下腹分別置入5 mm、10 mm Trocar作為主、輔操作孔實施手術。開窗取胚組：在輸卵管妊娠最突出位置做1～2 cm切口，將妊娠物擠出或應用無損傷鉗夾出后，徹底清除妊娠物、血塊。使用生理鹽水對輸卵管腔予以反復沖洗，將腹腔積液吸凈后，對明顯出血點予以雙極電凝止血。確認無活動性出血后經患側輸卵管切口近端注射 30 mg 甲氨蝶呤。之后將病變組織裝入標本袋內取出，縫合輸卵管切口。拔除Trocar，縫合切口。切除術組：采用分離鉗提起輸卵管傘端，以雙極電凝靠近輸卵管鉗夾、電凝輸卵管系膜，剪斷系膜直至輸卵管宮角部。用雙極電凝切斷輸卵管，置入標本袋取出標本，縫閉輸卵管切口。

1.3觀察指標(1)圍術期指標：手術時間、術中出血量，以及術后住院時間、β-HCG水平恢復正常時間。(2)卵巢儲備功能指標：分別于手術后3個月、6個月時月經周期第3天清晨抽取患者空腹靜脈血，離心分離血清。使用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測血清黃體生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、抗苗勒管激素(AMH)和雌二醇(E2)水平。行婦科超聲檢測患者雙側的竇狀卵泡數。(3)術后隨訪2 a期間的宮內妊娠率和異位妊娠率。

2 結果

2.1圍術期指標2組患者的手術時間、術中出血量、以及術后住院時間、β-HCG水平恢復正常時間差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組圍術期指標比較

2.2卵巢儲備功能指標2組患者術后均獲2 a隨訪。術后3個月、6個月時開窗取胚組患者的血清FSH、LH水平均低于切除術組，AMH、E2水平和雙側AFC個數均高于切除術組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術前后卵巢功能比較

2.3妊娠結局開窗取胚組中有28例、切除術組有26例患者有生育要求。隨訪2 a期間，開窗取胚組患者的宮內妊娠率高于切除術組，差異有統計學意義(P<0.05)。2組異位妊娠發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者妊娠結局比較[n(%)]

3 討論

引起輸卵管妊娠的主要因素為輸卵管炎癥導致的輸卵管周圍粘連使其通暢度受阻。輸卵管管腔狹小，管壁較薄且缺乏黏膜下組織，受精卵迅速穿過黏膜上皮接近或進入肌層，導致受精卵或胚胎發育不良，而引發輸卵管間質部妊娠。一旦發生破裂，很快便出現失血性休克，后果十分嚴重。因此通過血β-HCG檢測和陰道超聲檢查，使輸卵管妊娠在未發生破裂時得到及時診斷，并選擇合理的治療方式，對保證患者的生命安全、降低對卵巢儲備功能的損傷程度，以及保護患者生育功能具有重要臨床意義[5-6]。

有研究結果表明，卵巢儲備功能和生育能力與女性體內性激素水平及AFC、AMH等密切相關[7]。我們對收治的80例輸卵管妊娠患者分別實施腹腔鏡輸卵管開窗取胚術和腹腔鏡輸卵管切除術，結果顯示：2組患者手術時間、β-HCG水平恢復正常時間等指標差異均無統計學意義。表明兩種術式均有良好的微創效果。術后3個月、6個月時，開窗取胚組患者的血清FSH、LH水平均低于切除術組，AMH、E2水平和雙側AFC個數均高于切除術組，隨訪2 a期間的宮內妊娠率高于切除術組，差異均有統計學意義。表明開窗取胚術更利于保護患者卵巢的儲備功能和生育能力。其原因在于：(1)卵巢的血供主要來源于輸卵管系膜內的動脈弓和卵巢動脈，輸卵管切除術破壞了輸卵管與卵巢系膜間的血運與神經，卵巢供血欠佳，難以保證卵泡的發育成熟，從而對卵巢功能和生育能力產生了較大影響。(2)開窗取胚術保留了輸卵管系膜內的動脈弓和卵巢動脈，而且恢復了輸卵管的通暢，從而對患者各項生殖功能起到了較好的保護作用，更適合有生育需求的輸卵管妊娠患者[8]。

本研究結果還顯示，輸卵管開窗取胚術后再次異位妊娠發生率高于輸卵管切除術，雖然差異無統計學意義，但不可忽視保留輸卵管引起再次異位妊娠的潛在風險。因此，在選取手術方式時需注意：(1)除嚴格掌握手術適應證外，術中應避免電凝范圍過大、電流過強以減少對卵巢皮質的熱損傷。(2)盡可能分離、松解盆腔粘連，徹底清除輸卵管腔中的妊娠物、血塊，并用生理鹽水沖洗管腔。吸凈腹腔積液，沖洗腹(盆)腔，防止污染，以預防發生輸卵管周圍粘連，降低再次異位妊娠的發生風險。(3)術后于輸卵管切口近端處注射甲氨蝶呤，以抑制體液免疫反應，阻斷二氫葉酸還原成四氫葉酸，抑制了嘌呤與嘧啶的合成，導致核糖核酸(RNA)、脫氧核糖核酸(DNA)及蛋白質等合成受阻，最終導致病灶組織無法繼續發育且壞死脫落，從而提高手術療效和減少持續性宮外孕的發生風險[9]。

綜上所述，與腹腔鏡輸卵管切除術比較，腹腔鏡輸卵管開窗取胚術對患者的正常卵巢功能影響更輕，宮內妊娠率更高。因此，對無生育需求的輸卵管妊娠患者可選取輸卵管切除術。而對有生育需求的患者應在充分保證手術安全的前提下首選開窗取胚術。