超聲診斷充滿型膽囊結石40例行手術結果分析

江樹國

準確評估膽囊炎癥的病理狀況并分析其形成原因是做好腹腔鏡下膽囊切除術的前提，在行其手術前評估中尤為重要[1]。超聲是診斷膽囊結石伴膽囊炎的首選方法，也是腹腔鏡下膽囊切除術的術前評估膽囊炎癥病理形態改變的重要方法[2]。超聲診斷膽囊結石充滿型指的是膽囊內液性暗區消失，膽囊區呈現弧形或半月光帶伴聲影，或呈現“囊壁、結石、聲影三合征（WES征）”。超聲診斷膽囊內充滿結石伴膽囊炎屬膽囊結石伴急、慢性膽囊炎的一種較少見的超聲影像表現，以前認為該種類型的炎癥病理改變較復雜、手術較困難、手術并發癥發生率較高。現選擇近年來彩色超聲診斷充滿型膽囊結石伴膽囊炎40例，分析其手術中所遇到的各種炎癥改變情況，旨在了解超聲診斷充滿型膽囊結石患者術中觀察到的膽囊炎癥病理改變情況以及術中遇到困難的解決方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本醫院2016年1月-2021年11月收治的40例術前接受超聲診斷的膽囊結石合并膽囊結石患者，均行腹腔鏡膽囊切除術。其中男患者13例，女患者27例，年齡16～76歲，平均年齡（43.69±2.31）歲。40例患者中，5例有胰腺炎病史，2例有膽管炎病史。入選患者臨床均出現過中上腹痛表現，經過超聲檢查發現患者膽總管無擴張，內無占位表現及結石影，膽囊內有充滿結石影表現。

1.2 診斷方法 使用Gelorge4彩色超聲診斷儀進行診斷，將探頭頻率設置為3.5 MHz。檢查前一天需要叮囑患者禁食8～12 h，24 h前不可食用高脂易產生氣體類的食物，如果患者發病較急則不需要受上述條件的限制。指導患者將腹部充分暴露出來，對其囊內結石、囊壁、膽囊大小情況進行觀察，對其膽總管內徑進行測量，觀察膽總管內有無結石影及占位性病變。

2 結 果

38例患者順利完成常規腹腔鏡膽囊切除術，中轉剖腹術2例（1例術中出血不易控制、1例是術中膽囊管解剖不清）。術中所見：40例膽囊內均見有結石，其中膽囊表現為一般慢性結石性膽囊炎10例，膽囊內充滿結石18例，膽囊萎縮并包裹狀結石7例，急性膽囊炎4例，Mirizzi綜合征I型1例。術中見膽囊三角區解剖不清和膽囊周圍嚴重粘連的病例較少。有1例因膽囊三角內有致密粘連導致三角區解剖不清，為避免副損傷遂中轉剖腹。

3 討 論

膽道疾病的疾病譜有明顯改變，過去出現的原發性膽道結石導致嚴重復雜的膽道疾病患者數量明顯減少，相反單純性膽囊結石就醫患者數量明顯增多，充滿型膽囊結石伴膽囊炎發病率亦明顯減少，且發病到就醫的時間明顯縮短，有較多患者甚至沒有明顯癥狀就要求手術治療。由于膽道疾患的早發現、早診斷、早治療，現在因膽囊結石、膽囊炎導致的膽囊-胃腸瘺、Mirizzi綜合征重型、腹腔廣泛致密粘連較以前明顯減少[3]。部分病史長且延誤治療的患者大多數是由于高齡、體質差、有嚴重合并癥等原因導致手術風險高而不得不放棄行膽囊切除術，這樣使基層醫院腹腔鏡下膽囊切除術廣泛且安全的開展得到保障。其手術創傷小，疼痛輕，術中探查廣泛，解剖結構清晰，不易損傷周圍器官和膽管；術后恢復快，6 h就可進食、下床，且切口感染的風險極小，腹部粘連、粘連性腸梗阻顯著減少，肺部感染的可能性大大降低。

3.1 膽囊切除的難點情況分析 膽囊切除的難點是膽囊Calot三角的處理，良好的手術野顯露是正確解剖Calot三角結構的前提，正確處理Calot三角是完成膽囊切除術的關鍵，三角區處理的好壞關系到患者術中、術后有無嚴重并發癥的發生[4]。針對充滿型膽囊結石伴膽囊炎的腹腔鏡下膽囊切除術手術要點在此做一介紹：①由于急、慢性炎癥造成部分膽囊周圍及膽囊三角區域出現粘連情況。粘連分離應在緊靠膽囊壺腹部，將膽囊壺腹部向下方輕度牽拉，充分展開并顯露膽囊Calot三角下進行，操作應輕柔。一般情況下，應使用鈍性分離方法，避免盲目電凝和電切。②妥善處理膽囊壺腹部與肝外膽管的粘連。在靠近膽囊壺腹部的下方切開膽囊左右兩側的漿膜，用分離鉗及電溝沿壺腹部囊壁向下分離膽囊管，顯露Calot三角。如果始終不能顯露膽囊管，可行逆行膽囊切除術。③對于三角區有嚴重水腫性炎癥或肝門部有嚴重脂肪堆積的患者，用吸引器進行吸引和剝離能保證手術區域的清晰，益于識別膽囊三角區的解剖結構。④若膽囊內充盈較大且較多的結石，會對手術野的暴露與抓取牽引產生影響，可以在膽囊體部切開膽囊取出結石后行膽囊切除的操作。

3.2 超聲診斷的充滿型膽囊結石引起膽囊炎癥病理的形態改變情況分析 ①由于膽囊囊腔內充滿結石，膽囊內膽汁明顯減少，或膽囊儲存及輸送膽汁功能出現輕度障礙，超聲表現為充滿型膽囊結石，患者可無顯著腹痛表現，患者為一般性的慢性結石性膽囊炎，屬于輕度慢性膽囊炎改變。②充滿型結石性膽囊炎在進食高脂飲食等誘因下膽汁出現急性排空障礙，誘發急性膽囊炎，超聲表現為膽囊內充滿結石，膽囊壁明顯水腫增厚[5]。這類急性膽囊炎的處理與一般急性膽囊炎的處理方式類似。手術過程中可見膽囊及膽囊三角，甚至肝十二指腸韌帶均有充血、水腫，這類膽囊由于膽囊三角區呈現急性炎癥變化，采用鈍銳相結合的方法解剖分離膽囊無太大的困難。③由于膽囊頸被結石阻塞，膽囊儲存及輸送膽汁功能完全受損，膽囊內原有膽汁被吸收，膽囊由于炎癥破壞導致膽囊分泌功能喪失，膽囊內液體被吸收，膽囊就變得空虛，膽囊壁緊裹住結石，膽囊壁血管由于反復收炎癥侵襲血管萎縮，膽囊壁由于長期處缺血狀態及炎癥被吸收等導致囊壁逐漸機化，導致肝臟臟面膽囊床縮小，靠近肝臟的膽囊漿膜形成系膜樣。這種類型膽囊三角解剖清晰，術中較易辨清膽總管及膽囊動脈，手術較易進行。④萎縮性結石性膽囊炎在超聲下表現同充滿型膽囊結石相同，此類型為膽囊受長期慢性炎癥影響所致，可以是充滿型膽囊結石進一步發展的結果（炎癥粘連較疏松），也可以是急性炎癥恢復吸收期（炎癥粘連緊密）。這一類型膽囊呈亞急性改變，手術較困難，術前可以結合磁共振胰膽管造影檢查（MRCP）行術前評估，需謹慎決定治療方案。如果MRCP提示膽囊管顯示清晰且與膽總管有明顯界限則手術亦無困難。⑤極少數患者長期反復出現膽囊炎發作，未及時醫治，部分患者會形成復雜的解剖結構改變，如膽囊-胃腸內瘺、膽囊-膽管內瘺等，此類膽囊切除術手術操作復雜，手術潛在風險。針對此種類型術者應做到：術前需仔細了解患者病情發展過程：如病史長短、反復發作的次數、發作持續的時間、發作后保守治療的時間等；常規行磁共振胰膽管造影檢查；了解有無胃腸道疾患表現，必要時行胃鏡或結腸鏡檢查。

綜上所述，超聲診斷充滿型膽囊結石術中見大多數炎癥改變并不嚴重，腹腔鏡下手術是安全的；同時需注意極少數病例確實存在復雜的并發癥，為了手術安全，必要時建議進行中轉剖腹手術。