產(chǎn)后出血的病因與防治

朱娜

據(jù)世界衛(wèi)生組織估算，在全世界范圍內(nèi)，每隔2 min就有一名產(chǎn)婦死亡。其中，產(chǎn)后大出血是造成產(chǎn)婦死亡率居高不下的重要原因。

產(chǎn)后大出血是指在產(chǎn)后24 h內(nèi)，出血超過500 ml，或者在剖宮產(chǎn)后出血超過1000 ml，是一種危及產(chǎn)婦生命的并發(fā)癥。目前，子宮擠壓縫合是一種有效的止血方法，可以有效保留產(chǎn)婦的子宮和生育能力，提高生命和生活質(zhì)量，產(chǎn)婦及家屬更容易接受。

產(chǎn)后出血誘因

包括子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷、凝血功能障礙。

子宮收縮乏力

子宮收縮乏力是最常見的誘因，占到了產(chǎn)后出血的70%～80%。子宮收縮乏力會(huì)引發(fā)胎盤附著面出血，導(dǎo)致胎盤脫落后出現(xiàn)陣發(fā)性出血。任何影響產(chǎn)后子宮平滑肌收縮功能的因素都會(huì)造成子宮收縮乏力，主要包括：

產(chǎn)婦自身原因

產(chǎn)婦產(chǎn)前及分娩過程中精神過度緊張，使得交感神經(jīng)亢進(jìn)，抑制子宮收縮；產(chǎn)程過長導(dǎo)致的疲憊，加上營養(yǎng)攝入不足等，也都會(huì)引發(fā)子宮收縮乏力。

產(chǎn)婦妊娠期合并癥

主要包括妊娠期高血糖、妊娠期高血壓、妊娠期貧血，以及合并肝臟病、心臟病、血液病等。（1）妊娠期高血壓是一種特殊的高血壓，一般發(fā)生于懷孕20周后，癥狀包括血壓上升、蛋白尿及其他代謝障礙；還有一種是妊娠合并高血壓，一般是在懷孕前就有高血壓，懷孕時(shí)會(huì)出現(xiàn)血壓升高。但孕期無論哪種高血壓，都要通過穩(wěn)定有效的降壓措施降低對母體和胎兒的影響。（2）妊娠期高血糖是指在孕期出現(xiàn)糖尿病或不同程度的葡萄糖耐量異常，即先受孕，繼而出現(xiàn)糖尿病，多見于懷孕24～28周，會(huì)導(dǎo)致巨大兒，以至于生產(chǎn)過程中致使產(chǎn)道損傷、難產(chǎn)、產(chǎn)后出血等癥狀。（3）貧血對孕婦身體的健康有很大影響，在順產(chǎn)的時(shí)候會(huì)有大量的出血。如果出血量過多，就會(huì)引起失血性貧血，甚至休克。（4）孕婦合并肝臟病 、心臟病、血液病等，在生產(chǎn)過程中常導(dǎo)致子宮肌纖維缺血、缺氧 ，引發(fā)子宮收縮乏力。

凝血功能因素

主要有妊娠合并凝血功能障礙和妊娠并發(fā)癥引起的凝血功能障礙，通常會(huì)引發(fā)難以控制的大出血。

胎盤因素

通常是由于胎盤尚未自然剝離，或者是人工牽引或刺激子宮，導(dǎo)致部分胎盤脫落，引起宮縮，導(dǎo)致血竇張開而引發(fā)大出血，包括胎盤剝離不全、胎盤剝離后滯留、胎盤粘連植入、胎膜部分殘余等。一般來說，胎盤在分娩后15 min內(nèi)就會(huì)排出，如果30 min后還沒有排出，就會(huì)影響到剝離面的血竇關(guān)閉，造成產(chǎn)后大出血。

軟產(chǎn)道損傷出血

軟產(chǎn)道是指子宮下段、宮頸、陰道和骨盆底的軟組織，在生產(chǎn)過程中很容易受到損傷，從而導(dǎo)致產(chǎn)后大出血。軟產(chǎn)創(chuàng)傷的臨床特征是：陰道出血持續(xù)、血色鮮艷、可自行凝固、子宮收縮良好、胎盤胎膜完好。通過仔細(xì)的檢查，可以確定出血的病因。

宮縮過強(qiáng)

宮縮過強(qiáng)、頻率過高、術(shù)者操作不當(dāng)、宮口未完全打開就行產(chǎn)鉗或臀部牽引、巨大的胎兒導(dǎo)致宮頸過長、產(chǎn)道準(zhǔn)備不足等；還有因分娩周期較長、子宮頸不完全、胎先露壓迫子宮頸，以及子宮組織水腫、缺血、彈力變小等。此外，產(chǎn)婦有宮頸外科手術(shù)史，宮頸狹窄，不易擴(kuò)張，導(dǎo)致宮頸撕裂。

陰道側(cè)壁撕裂傷

助產(chǎn)士處置不當(dāng)、陰道助娩、頭手復(fù)合先露等都可能導(dǎo)致陰道側(cè)壁的損害。陰道破裂出血多見于分娩后，若有小血管，則可自行凝固。傷口比較深，血液顏色比較深。

陰道壁血腫

產(chǎn)后第二產(chǎn)程較長，產(chǎn)后壓力較大，靜脈回流受阻，容易發(fā)生血腫。此外，分娩時(shí)可導(dǎo)致產(chǎn)道內(nèi)血管撕裂、自發(fā)性破裂，血腫可見于外陰、陰道、闊韌帶、腎區(qū)，嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)失血性休克。縫合陰道壁裂傷時(shí)，未將破裂的血管縫合至頂部；或縫合不緊，縫合針穿越大靜脈，均可引起產(chǎn)道血腫。出現(xiàn)產(chǎn)道血腫時(shí)，會(huì)有陰道流血、肛門墜脹等癥狀。

產(chǎn)后出血的防治

產(chǎn)后出血的防治是減輕孕婦生產(chǎn)壓力，保障其生命安全最有力的措施。

孕期保健預(yù)防

妊娠護(hù)理的目標(biāo)是了解產(chǎn)婦的身體狀況，降低妊娠并發(fā)癥。孕期要做好營養(yǎng)、體重管理、用藥、產(chǎn)檢等方面的工作。比如產(chǎn)后出血，要注意控制胎兒的體重，不能攝入過量的營養(yǎng)；定時(shí)監(jiān)測血壓，血壓過高時(shí)要遵醫(yī)囑服用降壓藥；如果血糖過高，要遵醫(yī)囑控糖，必要時(shí)住院調(diào)整血糖；如果出現(xiàn)羊水過多，需要進(jìn)行引產(chǎn)。

風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判，逐一排查

如果有凝血功能障礙的孕婦，要及時(shí)轉(zhuǎn)診到三甲醫(yī)院，同時(shí)提前準(zhǔn)備好輸血，以防產(chǎn)后大出血。注意分娩的進(jìn)程，防止因?qū)m縮無力引起的產(chǎn)程過長而引起的大出血。防止因用力生產(chǎn)，引起子宮破裂而引起的大出血。注意胎盤的健康狀況，如果能順利取出，就能降低產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。

產(chǎn)后出血的治療措施

首先要精確測量出血量，可采用稱重法、面積法、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、休克指數(shù)、中心靜脈壓監(jiān)測等方法。對產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h內(nèi)的生命體征、尿量、子宮高度、陰道出血量進(jìn)行監(jiān)控。為產(chǎn)婦提供靜脈通路，既能恢復(fù)體力，又能及時(shí)處理產(chǎn)后大出血。預(yù)防彌散性血管內(nèi)凝血的出現(xiàn)，需要及時(shí)補(bǔ)充凝血因子。如果是因?yàn)閷m縮乏力引起的大出血，應(yīng)該讓產(chǎn)婦排空膀胱，然后用手法按壓和按摩子宮；如果是婦科并發(fā)癥，需要注意羊水栓塞引起的產(chǎn)后遲緩出血。近年來，重組活化因子Ⅶ被廣泛用于產(chǎn)后引起的大出血。在非藥物療法中，目前最常用的是氣囊擠壓宮腔。此外，要重視產(chǎn)后出血的預(yù)防，比如孕期糾正貧血、加強(qiáng)觀察產(chǎn)程、合理使用宮縮劑、嚴(yán)格掌握陰道輔助產(chǎn)指征、產(chǎn)程中適當(dāng)使用葡萄糖酸鈣、胎盤娩出時(shí)預(yù)防性使用縮宮素等。

小結(jié)

產(chǎn)后出血的發(fā)生與子宮收縮乏力、胎盤、軟產(chǎn)道損傷、凝血功能障礙等有關(guān)，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦病因進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理、醫(yī)療護(hù)理和預(yù)防性護(hù)理，改善母嬰結(jié)局。