尿毒癥合并急性上消化道出血1例護理

方文潔?李萍?姜夢婷

摘要：本文從用藥護理、血液透析護理、飲食護理等方面著手，總結了1例尿毒癥合并急性上消化道出血患者的護理。

關鍵詞：尿毒癥;急性上消化道出血;護理

【中圖分類號】 R573.2 【文獻標識碼】 A? ? ? 【文章編號】2107-2306（2022）04--01

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術后的空腸病變出血亦屬這一范圍。大量出血是指在數小時內失血量超出1000ml或循環血容量的20%，其臨床主要表現為嘔血和（或）黑便，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環衰竭，是常見的急癥，病死率高達8%～13.7%[1]。而尿毒癥患者也可發生消化道出血，當尿毒癥患者合并急性上消化道出血時，如治療護理不當，嚴重者危及患者生命，我科于2021年10月28日收治了1例尿毒癥合并急性上消化道出血患者，經積極治療和護理，順利出院，現將護理體會報道如下。

1? 臨床資料

1.1 一般資料? 楊某，男，61歲，因“兩天內解柏油樣便7次，量約1500克伴出冷汗。”于2021年10月28日由急診收入我院消化內科。入院診斷為：急性上消化道出血。患者于入院前1天上午，家中進食早餐后逐漸出現惡心、干嘔、出冷汗，之后出現便意，間歇解柏油樣便三次，每次量約400g，排便后上述癥狀有所緩解，但明顯活動后感頭暈、心悸、乏力，其未引起重視，未留取糞便至醫院就診;晚餐后再次出現便意，先后解柏油樣便三次;家人陪其來院就診途中，解柏油樣便一次，以上四次排便每次量約50-80g左右，總量約300g;解便后否認惡心、嘔吐、腹痛、出冷汗，否認反酸、解膿血粘液便、鮮血便，否認黑朦、胸悶、胸痛、氣急;仍訴日常活動后反復有心悸、乏力、頭暈癥狀。遂由急診收入我院消化內科。

1.2 治療及轉歸? 入院當天血紅蛋白67.0g/L，紅細胞計數2.27×10^12/L，紅細胞壓積19.4%，上腹部CT提示食道下段管壁增厚，食管胃底多發迂曲增粗血管影，考慮食管靜脈曲張可能，請結合臨床進一步檢查。胃腔內較多食糜影。動脈硬化。遵醫囑予5%葡萄糖注射液50ml+醋酸奧曲肽0.2mg靜推泵8小時維持，予0.9%氯化鈉注射液100ml+泮托拉唑40mg靜滴。入院第二天血紅蛋白56.0g/L，紅細胞計數1.93×10^12/L，紅細胞壓積16.8%，遵醫囑予輸注Rh陽性B型同型紅細胞懸液2u。復查血紅蛋白79.0g/L，紅細胞計數2.6 3×10^12/L，紅細胞壓積23%。予入院第6天停用醋酸奧曲肽、泮托拉唑。入院第9天，患者糞隱血呈弱陽性，全身浮腫，顏面部浮腫嚴重，遵醫囑予無肝素血透治療，血透治療后患者全身浮腫情況明顯減輕。入院第12天復查糞隱血呈陰性。為清除體內水分及炎癥介質，調整液體平衡，于入院第2、5-9、12、14、16天分別予無肝素血透治療。11月13日順利出院。

2 治療與護理

2.1 密切觀察病情與正確估計出血量? 觀察患者有無嘔吐、黑便或便血。如有嘔吐，觀察嘔吐物的顏色是否呈咖啡色。觀察并指導患者自我觀察糞便的色、質、量。患者如出現頭暈、乏力、煩躁不安、脈速、上腹部飽脹不適、頻繁呃逆、心率增快、血壓降低等，則提示有消化道出血的可能。一般糞隱血陽性，則出血量>5-10ml/日;出現肉眼可見黑便，則出血量達50-100ml/日;胃內積血量達到250-300ml/次，則引起嘔血。通常出血量<400ml則不出現全身癥狀，出血量≥400-500ml，則可出現頭暈、心慌、乏力等癥狀;短時間內出血量>1000ml時，則出現周圍循環衰竭[2]。

2.2 用藥治療? ①藥物止血：入院第1-5天遵醫囑予5%葡萄糖注射液50ml+醋酸奧曲肽0.2mg靜推泵8小時維持，用藥過程中，不能斷用，觀察患者注射部位有無紅腫、疼痛，有無針刺感或燒灼感。②保護胃黏膜：遵醫囑予0.9%氯化鈉注射液100ml+泮托拉唑40mg靜滴，通過抑制胃壁細胞的鈉-鉀ATP酶，從而起到抑制胃酸分泌的效果。

2.3 血液透析的護理? 行血液透析前對患者進行充分的護理評估。透析過程中，血透室護士應嚴密監測患者的血壓、心率的變化，觀察穿刺點有無出血、滲血，注意機器的運行情況。血透結束回病房后，應嚴密監測患者的生命體征，觀察血透管敷料外觀是否清潔干燥、有無滲血。每日按時監測患者左手動靜脈內瘺，觀察有無血管摩擦音，嚴禁在該肢體測量血壓及進行靜脈穿刺，避免發生瘺管的堵塞。

2.4 飲食護理? 出血急性期予以禁食;無無活動性出血或嘔血患者可少量、清淡食用軟質流食;患者消化道出血停止后可為之安排營養豐富、易吸收消化的 半流食，以少食多餐為原則逐步恢復飲食。禁食刺激性食物，如咖啡、濃茶等，戒煙酒。進食前后囑患者漱口，同時注意口腔黏膜變化[3]。

3 討論

曾有研究[4] 86例患者均行急診胃鏡檢查，發現急性胃黏膜病變42例（48. 8% ），胃潰瘍21例（24.5% ），十二指腸球部潰瘍 16 例（18.6% ），食管黏膜糜爛5例（5.8% ），肝硬化食管靜脈曲張2例（2.3% ）。 其中幽門螺旋桿菌陽性68例（79.1% ）。還有報道指出，尿毒癥患者3%-7%死于上消化道大出血。小量而持續性的消化道出血較常見，每日約6ml。尿毒癥患者的毒素排泄障礙，凝血功能下降[6] ，同時，透析過程中應用肝素抗凝，嚴重破壞了患者的凝血機制，使患者出血的風險增加[7] 。此患者行CT檢查提示：食管靜脈曲張可能。但未行胃腸鏡檢查，無法確診具體出血原因。指導患者適當的體育鍛煉、增強體質。對一些可誘發或加重潰瘍病癥狀，甚至引起并發癥的藥物應忌用，如水楊酸類、利血平、保泰松等。加強飲食護理，注意飲食衛生、合理安排作息時間，并要求患者家屬參與其中，嚴密觀察生命體征，及時發現病情變化，避免再次出血的可能。

參考文獻：

[1] 關玉霞.北京協和醫院消化內科護理工作指南[M].北京：人民衛生出版社，2016.

[2]高莉，任啟芳.尿毒癥并發上消化道出血19例護理體會[J].蚌埠醫學院學報，2002，27（3）：267-268.DOI：10.3969/j.issn.1000-2200.2002.03.047.

[3]蒙曉潔.尿毒癥患者維持性血液透析并發上消化道出血的護理體會[J].健康必讀，2019，（1）：34-35.

2007501705398