楊靖

【中圖分類號】 R619+.3 【文獻標識碼】 A? ? ? 【文章編號】2107-2306（2022）04--01

腹腔感染是一類常見的嚴重感染性疾病，有多種形式，炎癥可存在腹膜腔或腹膜后腔，根據傳播途徑分為原發性腹腔感染和繼發性腹腔感染 [1]。也可根據其感染涉及范圍和嚴重程度分為單純性腹腔感染和復雜性腹腔感染。據流行病學資料顯示，約1/4 的嚴重膿毒癥或感染性休克由腹腔感染引起。對于腹膜炎均應行手術治療，腹部手術切口感染是術后常見并發癥，導致切口延遲愈合、裂開等，嚴重者可引起全身性感染、器官功能障礙，甚至死亡[2]。本文參考國內外腹腔感染相關指南、《抗菌藥物合理使用的基本原則》及藥品說明書，分析一例腹腔感染術后并發腹壁切口感染的治療案例，為以后深入臨床藥學工作提供經驗，制定合理有效的藥物治療方案。

一、病史摘要

患者男，62歲，因“腰痛3天，剖腹探查術后2天”入院。3天前無明顯誘因出現持續性腹痛、腹脹，就診當地醫院行“闌尾切除術”，術后患者腹痛、腹脹無明顯緩解，于7月30日行“剖腹探查術”，術中見腸內有“果核”樣異物致腸梗阻，手術治療約8小時。術后患者仍然腹痛、腹脹，病情危重。于8月1日于我院急診收入ICU二病區監護治療。入科后完善相關檢查檢驗，臨床診斷：①腸梗阻+剖腹探查術后，②闌尾切除術后，③復雜性腹腔感染并感染性休克，④雙肺肺炎并急性呼吸衰竭，⑤心律失常（頻繁室性早搏）。

二、治療過程

患者入科后予重癥監護、呼吸機輔助通氣等，藥物治療上積極抗感染、抑酸止血、止咳化痰等，每日更換術區敷料，密切觀察術區切口恢復情況，完善相關病原學檢查。針對患者復雜性腹腔感染，初始藥物選亞胺培南/西司他丁鈉。治療期間，痰液真菌涂片提示找到真菌孢子及菌絲（03/8），增加伏立康唑抗真菌治療。患者腹部膨隆，壓痛，術區切口滲液明顯、紅腫，負壓引流管持續引流，引流液呈淡血性液體;腹腔引流液呈黃色膿性液體，病原學檢查提示產ESBLs的大腸埃希菌（04/8），根據細菌藥敏試驗結果對亞胺培南敏感，抗感染治療方案不變。經過5天后治療，患者腹脹、腹痛無明顯改善，使用亞甲藍檢查引流管通暢，經胃腸外科會診后排除腸瘺及腸系膜靜脈血栓，復查腹部CT提示腹腔、腸間隙少量積液，腸管積氣，排除急性胰腺炎，延遲啟動腸內營養，予脂肪乳、氨基酸腸外營養支持。期間患者體征平穩，無明顯發熱，白細胞、中性粒細胞值無異常變化，C-反應蛋白及降鈣素原明顯下降，腹腔引流液逐漸減少，順利拔管，控制感染;術區切口感染情況，經胃腸外科會診無特殊處理，加強換藥、引流，保持術區干燥，監測血糖，予胰島素注射液控制血糖變化，促進切口愈合。

三、討論與分析

手術部位感染即手術后發生在手術部位的感染，包括淺表切口感染、深部切口感染、器官腔隙感染，是外科病人最常見的醫院感染[3]。患者因闌尾炎及腸梗阻導致腹腔感染，如不及時接受手術治療，病程易發展為壞疽或穿孔型闌尾炎，術后易發感染，影響手術療效及患者的生活質量 [4]。由于腹部手術大多為污染和可能污染手術，有較多膿液和消化道內容物，吸引不凈可直接影響手術切口愈合，并發術區切口感染，所以術后置腹腔引流管，增加感染幾率。年齡>60歲、手術時間>2h是發生切口感染的獨立危險因素[5]。患者因連續兩次剖腹手術，創傷較大，皮膚粘膜屏障破壞，且手術時間越長，細菌菌落于手術區域定植，增加了感染的機會[6]。

腹腔感染多原發于腹腔內疾病引起的腹膜炎，致病菌通常是內源性細菌。其中，繼發性腹腔感染常為多種致病菌的混合感染，主要包括大腸埃希菌、克雷伯桿菌、真菌等。大多以大腸埃希菌等G-桿菌為主，多數是寄居腹腔臟器，通過自身污染、菌群失調或異位寄生而致病[7]。研究表明，繼發的腹膜炎、腹腔膿腫及術后腹部傷口感染中需氧和厭氧菌混合存在，治療需要應用對需氧和厭氧菌，加上外科矯治和引流膿液[8]。

患者因持續腹痛、腹脹，院外行“闌尾切除術及腸梗阻剖腹探查術”，術后治療無明顯改善，診斷為復雜性腹腔感染并感染性休克。入科時無明顯發熱，降鈣素原 7.1ng/ml，降鈣素原是一種急性時相反應蛋白，大于0.5ng/ml時強烈推薦經驗使用抗菌藥物治療[9]。推薦對膿毒性休克患者經驗性使用一種或幾種廣譜抗生素進行聯合治療，覆蓋所有可能的病原體。經評估，患者有上述耐藥菌感染的高危因素[10-11]，結合腹腔引流液及術區分泌液病原學均檢出產ESBLs大腸埃希菌，與國內2011年醫院內腹腔感染患者相似[12]，藥敏試驗結果對亞胺培南敏感。經驗選擇亞胺培南抗感染治療合理有效。針對術區切口感染，萬古霉素是治療MRSA 感染的經典藥物，但組織滲透性較差、具有腎毒性，替加環素、利奈唑胺和達托霉素具有良好的抗MRSA 活性，組織滲透性好，腹腔組織中藥物濃度高，可以替代萬古霉素。同時痰液涂片提示真菌感染，可行抗真菌治療。綜合患者治療情況，體溫降至正常，肺部感染與腹腔感染得到控制，術區切口持續滲液，紅腫，愈合較差，延長住院治療時間，考慮單用亞胺培南與伏立康唑治療不能覆蓋凝固酶陰性葡萄球菌及MRSA，患者肝、腎功能無明顯異常，可以結合指南推薦使用萬古霉素（15mg/kg），覆蓋耐藥菌感染，促進術區切口愈合，縮短治療周期，減少藥物治療所致不良反應以及院內感染菌的接觸。

四、總結

院內手術部位感染的發生率為5%，適當的抗菌藥物預防及其他圍手術期的干預措施，可使手術部位感染的發生率減少50%以上。按照2015版《抗菌藥物臨床應用指導原則》，為促進外科手術預防性抗菌藥物的合理使用，在手術過程中，需使抗菌藥物在血液、組織中具有較高的濃度，達到預防術后感染的效果。此外，控制血糖、維持正常體溫、保證氧飽和度、嚴格消毒到位、加強手術室監管、規范操作要求均可減少手術感染的機會。治療期間應監測血糖變化，必要時給予胰島素注射液控制血糖，目前指南推薦短期的圍手術期血糖控制在6.1-8.3 mmol/L范圍可降低SSI風險。通過手術去除感染源，清除壞死組織，吸盡膿液。在術中行腹腔廣泛沖洗，留置引流管。術者應嚴格無菌操作，縮短手術時間，術中減少對周圍臟器的損傷，手術后早期對腹腔引流液及術區分泌物進行細菌涂片和培養，并行藥敏試驗。待藥敏試驗結果出來前，經驗抗感染治療，并在治療的過程中根據治療效果及病原學結果，調整抗感染治療方案。

參考文獻】：

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