經皮經肝硬質膽道鏡聯合軟質膽道鏡治療不同肝內膽管結石療效總結

陳澤峰

摘要：目的：探討經皮經肝硬質膽道鏡聯合軟質膽道鏡治療不同肝內膽管結石療效。方法 我科 2019 年 8 月 ～2021 年 12月對 90 例肝內膽管結石病行經皮經肝（二期）硬質膽道鏡聯合軟質膽道鏡治療，觀察治療療效、術后出血、膽漏、腹腔感染等并發癥，住院次數等指標。 結果 肝左葉18 例、肝右葉10 例均順利完成經皮經肝一期擴張竇道膽管造瘺硬質膽道鏡取石; 經左右膽管穿刺雙側通道 11 例，經左側膽管穿刺入路單通道 5 例，經右側膽管穿刺入路單通道 2 例。 術中擴張竇道出血肝左葉2例、肝右葉3例，均經鞘管壓迫后止血成功;膽管撕裂傷 1 例，創面少許滲血，經局部壓迫后止血;術后膽漏肝左葉 2例、肝右葉3例，對癥支持治療后恢復正常;術后腹腔感染寒戰發熱肝左葉 1例、肝右葉3例，對癥支持治療后恢復正常;無嚴重出血、臟器損傷等并發癥。 一期取石后肝左葉17例、肝右葉15例均有結石殘留，需第二次住院膽道鏡取石才能達到結石取盡標準;剩余肝左葉10例（占肝左葉結石觀察總例數22.2%）、肝右葉20例（占肝右葉結石觀察總例數44.4%）均需2次以上住院取盡結石; 術后6周參照評價標準評定手術效果，至最近一次隨訪，肝左葉1例（優良率97.8%）恢復差，有腹腔感染。肝右葉3例（優良率93.3%）恢復差，有腹腔感染或結石復發。肝左葉與肝右葉肝內膽管結石術后優良率、并發癥發生無明顯差別;2次以上住院率肝右葉肝內膽管結石組多于肝左葉組。結論：經皮經肝硬質膽道鏡聯合軟質膽道鏡治療不同肝內膽管結石患者的彌漫型肝膽管結石病安全可行， 療效滿意，尤其對肝左葉肝內膽管結石患者相比于肝右葉療治療更適宜。

關鍵詞： 肝內膽管結石、微創、膽道鏡

【中圖分類號】R364.2+5 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）05--02

肝內膽管結石是我國南方常見的良性膽道疾病。肝內膽管結石因膽總管不擴張，在治療選擇入路上，一直是困擾膽道外科醫生的治療難題，傳統的切除肝葉切除或者肝內膽管切開取石，從療效和經濟角度講都不盡如人意，近年來隨著腹腔鏡、內鏡和介入技術的進步，尤其是微創理念的普及以及微創治療方法的逐漸增多，肝內膽管結石的治療有效率相應有所提高，但其中也存在一些諸如出血、膽道感染等并發癥也不時困擾著外科醫生，有時給患者及家屬帶了經濟及健康損失，我科 2019 年 8 月 ～2021 年 12月對 90 例肝內膽管結石病行經皮經肝（二期）硬質膽道鏡聯合軟質膽道鏡治療，效果滿意，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究根據結石所在的位置分肝左葉結石組和肝右葉結石組，各45例， 年齡 45 ～79 歲（60.6 ±9.7）歲。 有腹痛、發熱、黃疸等急性膽管炎表現 44 例，其余 46 例腹部隱脹痛為主要癥狀。 肝膽管結石病反復發作病史 1 ～14 年，平均 7.2 年。 CT和（或）MRI 提示肝內膽管結石均為左或右側單支或多支膽管分布，肝內膽管擴張，膽管內徑 6 ～20 mm。。病例選擇標準：按照《肝膽管結石病微創手術治療指南（2019 版）》 [1] 分型標準，根據患者臨床癥狀、B 超、CT、MRI 等檢查明確診斷彌漫型肝內膽管結石病，肝內膽管擴張，膽管內徑≥6 mm，無明顯肝臟萎縮，無手術禁忌及合并膽管腫瘤者， 所有病人及家屬均知情同意。

1.2 方法

設備與器械 彩色多普勒超聲診斷儀及高清腹腔鏡系統，硬質膽道鏡（沈陽沈大內窺鏡有限公司，JY2312 型，批文號：遼械注準 20152220113），電子膽道鏡[日本 Olympus 醫療公司，CHF-V，批文號：國食藥監械（進）字 2013 第 3222436 號]，斑馬導絲，微創擴張套件，液電碎石儀，取石網籃（美國Cook 醫療公司，批文號：國械注進 20162221069），6 ～8 mm 球囊擴張管及壓力泵。

經皮經肝一期擴張竇道膽管造瘺硬質膽道鏡取石先行經皮經肝膽管穿刺引流術 （ percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）：結合 B 超和 CT 或 MRI，設計穿刺路徑，B 超定位目標穿刺膽管，局部浸潤麻醉下完成經皮經肝膽管穿刺置管引流（根據結石分布及膽管走行情況，穿刺膽管，穿刺目標膽管內徑≥6 mm， 置管大小一般為 F8 ～F10 ）， 引流 1周左右，膽管炎癥控制后行經皮經肝一期擴張竇道膽管造瘺膽道鏡探查取石：采用氣管插管全身麻醉，術前留置尿管。 常規消毒鋪巾，沿原 PTCD 管置入導絲，保留導絲，退出 PTCD 管，沿導絲使用微創擴張套件逐級擴張竇道，根據目標膽管大小，一直擴張到 F16或以上，留置外鞘管，沿導絲及鞘管置入硬質膽道鏡，明確皮膚至膽管通道建立。 沿通道用硬質膽道鏡探查肝內膽管并取出結石。 手術時間控制在 2 h 內或沖洗液少于 8000 ml，沿外鞘管留置相匹配的膽道引流管并妥善固定。

二期經皮經肝竇道電子膽道鏡取石 4 ～6周經皮經肝竇道電子膽道鏡取石，全身氣管插管麻醉，拔除原膽道引流管，電子膽道鏡確認竇道完整后，膽道鏡探查取石，結石過大者液電碎石后取石。 根據結石情況一次或多次取石，每次取石時間 <2 h。 取石操作完成后，經竇道放置膽道引流管，2 次取石間隔時間 2周左右，直至取凈結石[2]。 術后處理 一期手術后常規使用抗生素 24 ～48 h，保證膽道引流管通暢，注意觀察引流量及引流液性狀，如有 出血或引流不暢及時處理 ，無不適后帶管出院。 二期手術注意妥善固定好膽道引流管并保持引流通暢。

療效標準

膽管結石取凈標準[3] ：①膽道鏡檢查未發現肝內外膽管結石;②超聲、CT 或 MRCP 檢查未見結石征象;③T 管造影膽管系統顯影充分，未見明顯充盈缺損。

膽道手術后生活狀態評價參照何少武等[4] 的報道，將病人術后生活狀態分為 3 級：①優，術后 6周后無臨床癥狀，能恢復正常工作;②良：偶有腹痛不適，但能繼續正常生活及工作;③差：術后膽管炎、出血、腹腔感染或經常發作或肝內膽管結石殘留、復發。

2 結果

結果

表1：兩組患者術后優良率的比較，肝左葉與肝右葉術后的優良率無明顯差別，差異無統計學意義（p>0.05）。

表2：兩組患者術后并發癥的比較，肝左葉與肝右葉的術后并發癥發生率無明顯差別，差異無統計學意義（p>0.05）。

表3：兩組患者2次以上住院率的比較，肝左葉2次以上住院率低于肝右葉，差異具有統計學意義（p<0.05）。

肝左葉18 例、肝右葉10 例均順利完成經皮經肝一期擴張竇道膽管造瘺硬質膽道鏡取石; 經左右膽管穿刺雙側通道 11 例，經左側膽管穿刺入路單通道 5 例，經右側膽管穿刺入路單通道 2 例。 術中擴張竇道出血肝左葉2例、肝右葉3例，均經鞘管壓迫后止血成功;膽管撕裂傷 1 例，創面少許滲血，經局部壓迫后止血;術后膽漏肝左葉 2例、肝右葉3例，對癥支持治療后恢復正常;術后腹腔感染寒戰發熱肝左葉 1例、肝右葉3例，對癥支持治療后恢復正常;無嚴重出血、臟器損傷等并發癥。 一期取石后肝左葉17例、肝右葉15例均有結石殘留，需第二次住院膽道鏡取石才能達到結石取盡標準;剩余肝左葉10例（占肝左葉結石觀察總例數22.2%）、肝右葉20例（占肝右葉結石觀察總例數44.4%）均需2次以上住院取盡結石;

采用門診復查及電話方式隨訪，中位隨訪時間 18 個月（3 ～26 個月）。術后6周參照評價標準評定手術效果，至最近一次隨訪，肝左葉1例（優良率97.8%）恢復差，有腹腔感染。肝右葉3例（優良率93.3%）恢復差，有腹腔感染或結石復發。

3 討論

肝內膽管結石病因為結石多而且分布廣泛，受到手術麻醉時間及取石過程進水量的影響，通過一次手術取凈結石是不太現實的[5，6] 。 因此，對于此類型病變，參考指南[1]推薦，我們制定一期硬質膽道鏡聯合二期電子膽道鏡多次取石的個體化治療方法。膽道鏡取石時間長，殘留結石較多時每次取石時間一般在 2 h以上，而且需要經膽道鏡灌注大量鹽水。因此，在膽道鏡取石過程中不可避免地會出現一些不良反應和并發癥。

（1）惡心、嘔吐、腹痛及腹瀉

膽道鏡取石過程中，需經膽道鏡灌注大量鹽水，一般在4000 mL以上，旨在沖洗鏡頭和擴張膽管，以獲得清晰的視野。沖洗可引起Oddi括約肌痙攣，或因膽道下段梗阻、竇道細小，導致膽管內壓升高，從而引起惡心、嘔吐及腹痛。膽道鏡取石時間長，因器械的反復進出磨檫，T管竇道發生急性炎癥水腫、痙攣，遂引起腹壁疼痛。在液電碎石過程中，接觸膽管壁將導致疼痛，故電極不要接觸膽管壁。灌注的鹽水太多，尤其是冷鹽水直接進入腸道內可引起腹瀉。因此，在膽道鏡取石過程中，應注意：控制鹽水灌注速度和總量，一般不超過6000 mL;操作時間一般不要超過3 h;操作要輕柔，減少不必要的膽道重復檢查。

（2）寒戰及發熱

膽道鏡取石術后寒戰及發熱多發生在膽道內殘留結石較多的患者，尤其是膽管內有充填性泥沙結石及膿性膽汁者，取石時大量鹽水反復沖洗，灌注水流速太快，引起膽道內壓力增高致感染的膽汁逆流入血，導致因感染而引起寒戰發熱反應，尤其多見于操作時引起膽管黏膜損傷出血者。因此控制灌注水速度，并保重的T管引流通暢，必要時術后給予抗生素治療。

（3）膽道出血膽道出血常見于膽管炎癥重，結石壓迫膽管形成潰瘍出血，尤其硬質膽道鏡取石，對肝臟組織或膽道壁的撬動或碎石時動作粗暴或不慎傷及膽管壁，以及對角形、較大結石強行拉出損傷膽管壁或竇道壁。肝臟右葉因管道結構較左葉更為復雜且血管更密，在取石操作過程中更易受損傷，引發出血等并發癥。合并肝硬化、門靜脈高壓癥、凝血功能障礙的患者是膽道出血的高危對象，應特別注意術前應糾正凝血功能障礙。操作過程中動作輕柔，對于巨大嵌頓結石需在碎石后取除。出血量少時多可自行止血，必要時灌注去甲腎上腺素可達到止血效果。避免碎石時損傷膽管壁，關鍵在使用超聲碎石及體內沖擊波碎石系統時，始終要在膽道鏡直視下令碎石探頭與結石充分接觸，防止其在治療過程中直接與膽管壁接觸。

（4）膽瘺、腹腔感染

在取石術后留置膽道引流管管徑與竇道之間有間隙，或者引流管向外滑脫，且竇道壁因各種因素形成不良，或者在取石過程中損傷竇道引起膽汁漏出，甚至進入腹腔引發腹腔感染。

在治療肝膽管結石病方面，對于彌漫型肝膽管結石病合并肝內膽管擴張、無明顯肝臟萎縮且無膽管狹窄的肝膽管結石病和有多次手術史的膽管結石病人應首選經皮 經肝膽道鏡（percutaneous transhepatic cholangioscopy， PTCS）治療，比開腹或者腹腔鏡手術創傷更小，恢復更快，屬于更加微創的辦法，有多次膽道手術創傷史的患者尤其適用[7] ， 而且我們認為應首選硬質膽道鏡：硬質膽道鏡可以在導絲引導下直視觀察竇道擴張后的情況，如果沒有擴張到位可以重復操作，直視下觀察操作安全性高，成功率也比較高;取石過程中有外鞘管保護，通路為直道，硬質膽道鏡進出快捷，而且工作通道較大，取石效率高。? 蔣小峰等[8] 認為這種先 PTCD 再擴張竇道膽道鏡取石的“二步法”較膽管穿刺后直接擴張竇道膽道鏡取石的“一步法”可能更有效減少嚴重并發癥的發生。 聯合治療需要同時熟練掌握膽道硬鏡和軟鏡技術，對團隊技術要求較高，應在經驗豐富的醫師指導下合理選擇應用。肝膽管結石病患者有時往往需要多次膽道鏡取石才能取凈結石，經皮經肝一期硬質膽道鏡聯合二期電子膽道鏡取石，充分利用兩鏡的優勢，避免其缺點，發揮最大作用，有較好的應用前景。

肝內膽管結石成因復雜，臨床表現多變，在遵循黃志強院士提出的“去除病灶、取盡結石、矯正狹窄、通暢引流、防治復發”的 20 字方針指導下，追求合理的個體化治療是當前肝內膽管結石的治療目標。利用現代的微創技術手段，采用精準外科理念，在最佳時機選擇最佳術式，早期合理治療，可顯著提高肝內膽管結石的治愈率。

引文：

[1].中國研究型醫院學會肝膽胰外科專業委員會，國家衛生健康委員會公益性行業科研專項專家委員會.肝膽管結石病微創手術治療指南（2019 版）.中華消化外科雜志，2019，18 （ 5 ） ：407 - 413.

[2].劉袁君，朱 宇，王春華，等.電子膽道鏡聯合體內沖擊波碎石治療肝膽管殘留結石的體會.中國微創外科雜志，2017，17 （ 9）：856 -858.

[3].中華醫學會外科學分會膽道外科學組，中國醫師協會外科醫師 分會膽道外科醫師委員會.膽道鏡臨床應用專家共識 （ 2018 版）.中國實用外科雜志，2018，38（1） ：21 -24.

[4].何少武，吳 波，徐 潔，等.解剖性肝切除聯合術中膽道鏡治療復雜肝內膽管結石的療效分析.中華肝膽外科雜志，2019，25 （9）：681 -684.

[5].樓健穎， 陳 偉，王 冀，等.經皮竇道膽道鏡在肝內外膽管殘留結石診斷與治療中的應用價值（ 附 1045 例報告）.中華消化外科雜志，2017，16（8） ：856 -859.

[6].王 平，劉成成， 陶海粟，等.經皮肝Ⅰ期膽道造瘺取石治療有膽道手術史患者的肝內膽管結石.中華肝膽外科雜志，2019，25 （2） ：106 -110.

[7].劉曉明，李航宇，余 云，等.經皮經肝膽道鏡技術應用現狀與進展.中國實用外科雜志，2014，34（10） ：986 -988.

[8].蔣小峰，張大偉，盧海武，等.經皮經肝膽道鏡硬鏡碎石術治療肝內膽管結石 194 例臨床療效分析.中國實用外科雜志，2017，37 （8） ：896 -899.

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