1例以劇烈腹痛為主要臨床表現的糖尿病酮癥酸中毒臨床分析

傅志雄?曹宏

摘要：目的 以腹痛為首發癥狀的糖尿病酮癥酸中毒比較少見，易誤診，本文主要探討其發病機制以及誤診原因。希望臨床醫師警惕此類疾病，可以早期診斷，早期治療，提高臨床療效。

關鍵詞：糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒、腹痛

【中圖分類號】R587.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）05--01

隨著人民生活水平的顯著提高，目前我國糖尿病患者已高達9240萬，還有1.482億成人處于糖調節受損期[1]。研究結果表明，全國糖尿病的患病率已達 9.7%，糖尿病前期的患病率高達 15.5%;這意味著中國已成為全球糖尿病患者最多的國家[2]。糖尿病的并發癥表現復雜，基本覆蓋機體全部器官。

腹痛為急腹癥的常見癥狀，并且死亡率極高，因此明確腹痛的病因尤為重要。普通外科常見的急腹癥疾病有：急性胰腺炎、急性膽囊炎炎、急性膽管炎、急性闌尾炎、急性胃腸炎、腸梗阻、臟器破裂穿孔等。其中還有許多少見的急腹癥病因比如：糖尿病酮癥酸中毒（DKA）、腹型過敏性紫癜、血紫質病、低鈣血癥、低鈉血癥、低血糖癥等。雖然上述病因少見，但是要求我們臨床醫師都有所了解，當首診遇到后，可以正確做出診斷及治療。筆者將分享1例本科收治由DKA引起的急性腹痛病例，并對其原因進行分析，希望臨床醫師對此類患者引起重視，避免誤診誤治。

1.臨床資料

患者女，24歲，以間斷性上腹部劇烈疼痛，于2020年12月收治入院。患者入院前6個月診斷為糖尿病，平素皮下注射胰島素治療，血糖控制較差，曾出現糖尿病酮癥酸中毒昏迷，搶救后好轉。入院前3個月曾行人工流產術;患者2個月前自覺上腹部疼痛不適，曾于當地醫院行胃鏡檢查提示：慢性胃炎，給予抑酸對癥治療，上腹部疼痛癥狀沒有緩解;隨轉入上一級醫院行腹部CT檢查提示：膽囊結石伴膽囊炎，考慮腹部疼痛癥狀為膽囊炎引起，遂行腹腔鏡下膽囊切術術，術后腹部癥狀緩解出院，但是出院后一個月再次出現上腹部劇烈疼痛伴嘔吐，給予哌替啶對癥后緩解，大約10小時后再次出現上述癥狀，遂轉診至我院。入院后復查腹部CT提示：結腸內容物較多并局部擴張，直腸子宮陷凹積液;入院查靜脈血糖10.0mmol/L;尿酮體3+，尿葡萄糖3+;鈉134.0mmol/L，自帶外院血PH值7.3;血、尿淀粉酶及其他指標均正常。入院時查體體溫36.4℃;脈搏88次/分;呼吸15次/分;血壓123/79mmHg，意識清，痛苦面容;腹部平坦，可見劍突下、臍下、肋下可見大小約1.5cm手術疤痕;無壓痛及反跳痛，移動性濁音陰性，叩診呈鼓音，腸鳴音每分鐘3-4次。入院后診斷為：腹痛待查、膽囊術后、糖尿病酮癥酸中毒、人工流產術后;因患者腹腔鏡膽囊術后，考慮是否Oddi括約肌痙攣？急性胃腸炎？婦科疾病？黏連性腸梗阻？入院后給予患者禁食水、抑酸補液、請內分泌科及婦科會診、并給予患者查磁共振胰膽管水成像（MRCP）;明確患者腹痛病因。婦科會診意見排除婦科疾病;內分泌科為低年資醫師會診，建議積極治療DKA，并認為腹痛不由糖尿病所引起。并且MRCP結果未見異常。給予患者大量補液、靜脈給予胰島素，消酮治療;三天后復查尿酮體及尿葡萄糖陰性，靜脈空腹血糖控制在7.0mmol/L左右，鈉離子及血PH在正常范圍;并且患者疼痛及嘔吐癥狀消失，因此最終考慮為DKA所致腹痛！出院后矚患者嚴格控制血糖;但是八個月后患者再次因惡性、嘔吐、腹痛、DKA就診于我院內分泌科，繼續給予控制血糖、消酮、糾正離子紊亂后患者好轉出院。

2討論

糖尿病酮癥酸中毒為最常見的糖尿病急癥，I型糖尿病患者有自發DKA傾向，2型糖尿病患者在各種應激條件下會發生DKA。當以腹痛為首發癥狀時極易與外科急腹癥混淆而誤診，嚴重時危及患者生命。DKA發生腹痛的發病機制尚不明確，目前認為引起腹痛的原因有：（1）氫離子濃度增高，刺激胃腸粘膜神經以及破壞胃腸粘膜引起炎癥造成腹痛;（2）低鉀、低鈉、低氯等電解質紊亂，導致胃腸道平滑肌痙攣、胃腸道擴張，導致麻痹性腸梗阻;（3）糖尿病導致胃腸道自主神經病變，胃排空延遲、胃癱;（4）高血糖、代謝性酸中毒情況下，應激造成oddi括約肌收縮，造成膽道壓力增加，形成腹痛;（5）酸性代謝產物刺激腹腔神經叢;（6）代謝毒性物質刺激腹膜，形成“假性腹膜炎”;（7）血容量不足，臟器及組織灌注不足，缺氧狀態，腹腔臟器功能受損形成腹痛[3-4]。

因其少見，多發生誤診誤治。誤診的原因多為：（1）首診醫師問診不詳細，特別是未診斷為糖尿病的患者，忽略相關檢查;（2）對DKA認識不足，本例患者就存在下級醫院醫師及低年資內分泌醫師即使在知道患者明確存在DKA情況下，也警惕性不高認為腹痛與之無明顯關系;（3）存在頭疼醫頭，腳痛醫腳，未能宏觀上把人當成一個整體來看待，未能綜合分析，把注意力集中在“腹痛”上，進入腹部誤區。

學習醫學就好比宋代禪宗大師青原行思提出的《三重境界》：看山是山，看山不是山，看山還是山;以次病例為例，無經驗醫師認為腹痛，就是腹痛，從而錯過了患者患有DKA;稍有經驗醫師就好比第二重境界，認為腹痛是DKA引起，而只記住結果，沒有認真分析引起腹痛的原因;而真正的醫學大師，則會到達第三種境界，腹痛還是腹痛，只是由于DKA造成的生理生化等各種原因引起患者腹痛;愿醫者均可到達第三重境界，可以洞察疾病的本質，造福人類

參考文獻：

1.龍丹鳳， et al.， 2型糖尿病并發癥流行病學調查及危險因素. 醫學信息， 2020. 33（21）： 128-130 %@ 1006-1959 %L 61-1278/R %W CNKI.

2.楊柯君， 中國：一組觸目驚心的糖尿病數據. 上海醫藥， 2013. 34（20）： 43

3.肖衛平， 江.， 12例以惡性嘔吐、腹痛為主要表現的糖尿病酮癥酸中毒臨床分析. 中國衛生產業， 2011. 8（13）： 84+86

4.王云霞， 主要癥狀為腹痛的糖尿病酮癥酸中毒患者臨床特點分析. 2018， 福建醫科大學 %9 碩士.

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