皮膚原發結外鼻型NK/T細胞淋巴瘤1例：CD30陽性

黃亞蘭?羅婷?賴柏安?張薇珊

摘要：背景：原發于皮膚的結外鼻型NK/T細胞淋巴瘤（ ENKTCL ）非常罕見，我們報道一例80歲的男性患者，原發性皮膚ENKTCL伴CD30陽性表達。案例介紹：一名老年男性患者皮下多發腫物，伴紅腫、灼熱，腫物質地堅硬、邊界清楚，口腔及鼻咽部等均未見異常。組織病理學檢查示淋巴細胞中等大小，細胞核不規則，部分細胞呈中等偏大，病理性核分裂像易見，可見血管中心性、破壞性血管浸潤、嗜表皮現象。免疫組化結果顯示CD3、TIA - 1、CD56、粒酶B、CD4、CD30 （部分較大細胞）均為陽性，CD5、CD8、CD10、CD20、CD123均為陰性。原位雜交 EBER 陽性，且檢測到TCRγ基因單克隆重排。但隨后的影像學檢查、鼻內鏡檢查和骨髓檢查均未見異常。患者最終被診斷為原發性皮膚ENKTCL，然而他在化療兩個療程后放棄繼續治療，目前隨訪7個月。結論：國內關于皮膚原發性ENKTCL的報道較少，CD30陽性患者的預后還需進一步探討。

關鍵詞：結外鼻型NK/T，皮膚原發，CD30

【中圖分類號】Q2 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）05--01

背景：

結外鼻型NK/T細胞淋巴瘤（ ENKTCL ）是一種來源于NK細胞（少數病例細胞毒性T細胞）的高度侵襲性惡性淋巴瘤。與EB病毒關系密切，廣泛分布于亞洲和拉丁美洲，多發生于鼻腔等中面部區。皮膚是ENKTCL累及中面部以外最常見的部位，包括原發性和繼發性病變[1-2]。但皮膚ENKTCL少見，預后較差[3]。迄今為止，尚未發現腫瘤特異性分子標記物和克隆性增殖標記物。目前，原發于皮膚的結外NK/T細胞淋巴瘤在國內鮮有報道。這里，我們報道1例80歲男性患者原發性皮膚ENKTCL，伴CD30 （部分較大細胞）陽性，T細胞受體γ鏈（ TCRγ）基因單克隆重排。

案例介紹：

一位80歲男性患者，因膽囊切除術后出現多個皮下腫塊伴疼痛入院。3個月內，上腹部（手術縫線旁）、左胸上部、左大腿皮下均出現類似腫塊。腫塊表面皮膚紅腫、灼熱，質硬，邊界清楚，局部皮膚潰瘍，壓痛明顯，無波動感，腫塊直徑約1-15cm （圖1 A）。其他體格檢查均顯示生命體征正常，口鼻部未發現異常，全身未發現淺表淋巴結腫大，未觸及肝脾腫大，各系統檢查未發現異常。血液檢查顯示單核細胞百分比略有上升，血小板、紅細胞、血紅蛋白和紅細胞壓積略有下降。行局部皮膚切除活檢，組織病理學檢查示真皮及皮下脂肪組織中均有中等大小淋巴細胞浸潤，部分細胞中等偏大。腫瘤細胞核不規則，多角形，細胞核扭曲，核仁不明顯，胞質均勻。脂肪組織間呈“花邊狀”浸潤，易見病理性核分裂像（圖1B ），并可見血管中心性、破壞性血管浸潤、嗜表皮現象。免疫組化結果顯示CD3、TIA - 1（圖1C ）、CD56、粒酶B（圖1D ）、CD4、CD30 （部分較大細胞，圖1E）均為陽性，CD5、CD8、CD10、CD20、CD123均為陰性。原位雜交EBER陽性（圖1F），Ki-67約80 %，檢測到TCR γ基因單克隆重排。因此，我們診斷該患者為NK / T細胞淋巴瘤。進一步的全身PET / CT基線掃描、鼻內鏡檢查和骨髓活檢均無明顯異常，最終診斷為原發性皮膚ENKTCL。

患者接受減量CHOPE化療方案治療（包括環磷酰胺600mg;脂質體阿霉素20mg;長春地辛2mg;依托泊苷100mg;地塞米松9mg ）。治療后腫塊明顯變小，淺表淋巴結未捫及腫大。出院后，患者繼續口服左旋甲狀腺素鈉片。然而，在完成兩個周期的化療后，患者因不良反應拒絕了第三個療程的化療。目前，患者已進行了為期7個月的隨訪。

討論：

結外NK/T細胞淋巴瘤最多見于上呼吸道（包括鼻腔、鼻咽、副鼻竇和腭部），其中鼻腔是最典型的好發部位。此外，還可能發生在其他部位，如皮膚、睪丸、肺，或胃腸道[4-5]。然而，原發于皮膚是極少的。Ruiz等[6]報道結外NK/T細胞淋巴瘤僅占拉丁美洲74例原發性皮膚T細胞淋巴瘤的4.1 %。原發性皮膚ENKTCL患者通常為成年男性[7]。臨床表現常包括紫紅色或膚色結節及腫塊，易形成潰瘍。皮損還可表現為腫塊上的斑丘疹、環形斑塊、浸潤性紅斑、紅斑或水皰，并可伴有發熱、消瘦等癥狀及噬血細胞綜合征。腫瘤細胞主要由中等大小淋巴細胞或大小不等的淋巴細胞混合而成。患者典型免疫表型為CD2、CD3、CD56、TIA - 1、粒酶B、穿孔素、EBV陽性。TCR基因通常不是克隆性重排的，但在細胞毒性T細胞來源中可呈陽性。通常，腫瘤細胞中可見呈中心浸潤的血管，并伴有明顯的血管破壞[8]。

本例患者為老年男性，與文獻報道相符。皮損表現為軀干及下肢多發皮下質硬腫物，表面紅腫伴疼痛，局部皮膚潰瘍，臨床癥狀較輕。組織病理學表現為中等淋巴細胞浸潤，細胞核扭曲不規則，血管中心浸潤，血管破壞。免疫表型與ENKTCL診斷一致，TCRγ基因單克隆重排支持細胞毒性T細胞起源的可能性。盡管大多數ENKTCL沒有TCR基因克隆性重排，但少數ENKTCL具有細胞毒性γδ或αβT細胞的表型和基因型。然而，基因表達陣列研究將它們都置于同一簇中[ 9-10]。雖然有研究報道了TCRγ基因在ENKTCL中的表達，但本例報道了罕見的原發性皮膚ENKTCL中TCRγ基因的單克隆重排。

值得注意的是，本例部分細胞免疫組化呈現CD30陽性，CD30是霍奇金和間變性大細胞淋巴瘤的重要標志物。但CD30陽性在結外NK/T細胞淋巴瘤中少見，因此容易誤診。在這種情況下，CD30的表達是局部的，不是很強。Cao和Jiang等人報道了兩例CD30陽性的ENKTCL患者，分別原發于前列腺和脾臟。

我們猜測CD30的表達與原發性皮膚ENKTCL的預后可能相關。在Lee等人的最新研究中，29例原發性皮膚ENKTCL病例中發現11例CD30陽性。在該報告中，與CD30陰性病例相比，CD30陽性的皮膚ENKTCL主要由大的腫瘤細胞組成，就像本例CD30表達的模式一樣。但并未發現臨床形態、腫瘤細胞大小與生存結局有相關性。與CD30陰性病例相比，繼發性皮膚ENKTCL患者CD30陽性提示有更好的生存結局。但CD30陽性對原發性皮膚ENKTCL預后無明顯影響，可能與病例較少有關，故仍需進一步證實。此外，CD30陽性的原發性皮膚ENKTCL在國內鮮有報道。其臨床病理特征和預后與以往報道的潛在一致性可能需要更多的數據進一步研究和討論。

結論：

原發性皮膚ENKTCL的組織學和分子生物學特征與鼻腔及其他中面部一致，其發生、發展有待于進一步研究。然而，由于國內病例較少，CD30陽性、TCRγ基因單克隆重排的原發性皮膚ENKTCL預后尚不明確。

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