2型糖尿病合并骨質疏松的危險因素及風險列線圖模型的建立

符玲玲

(廣東醫科大學附屬第三醫院 佛山市順德區龍江醫院內分泌科，廣東 佛山 528318)

2型糖尿病(T2DM)是以血糖水平升高為特征的常伴隨多種并發癥的慢性疾病[1]，隨著人口老齡化進程的推進和生活水平的日益提高，近年來我國T2DM的發病率驟然升高，成人患病率高達10.9%～11.6%[2]。目前T2DM無法完全治愈，臨床治療以長期控制血糖為主，患者由于長期患病易發生神經、大血管、微血管甚至重要器官等諸多病變[3]。骨質疏松(OP)是一種因骨量降低、骨微細結構改變而導致患者易發生脆性骨折的全身代謝性骨病[4]，近年來臨床學者發現T2DM患者較非T2DM患者更易出現OP[5]，嚴重影響患者的健康水平和生活質量。目前T2DM患者合并OP的病因機制尚未查明，為臨床采取相應預防措施帶來巨大的困難。基于此，本研究擬在篩選T2DM患者合并OP的危險因素的基礎上建立相關列線圖預測模型，旨在給臨床防控OP措施提供參考依據。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2018年3月～2019年8月因T2DM于本院就診的患者150例，年齡40～84歲，平均(65.02±12.64)歲，病程1～28年。其中OP患者71例設為OP組，非OP患者設為NOP組(79例)。入選標準：①年齡≥40歲；②符合1999年世界衛生組織(WHO)對T2DM的診斷標準[6]；③有知情同意過程且簽署知情同意書。排除標準：①除T2DM以外其他類型的糖尿病患者；②認知和溝通功能障礙者；③合并嚴重心、肺、肝、腎功能不全或其他嚴重疾病者；④長期臥床缺乏鍛煉者；⑤有非OP的如佝僂病、骨質軟化、骨質硬化等其他骨代謝異常疾病者；⑥長期服用如激素、維生素D、降鈣素等影響骨代謝的藥物者。本次研究經本醫院倫理委員會審批通過。

1.2研究方法

1.2.1診斷方法:根據WHO對OP的診斷標準[7]，經檢測骨密度水平相較于同年齡同性別峰值平均值低至少2.5個標準差的患者即可確診為OP。

1.2.2資料收集:通過病歷信息系統收集T2DM患者的相關資料，包括性別、年齡、病程、體重指數(BMI)、吸煙史、酗酒史、周圍神經病變、視網膜病變、糖尿病腎病、空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、堿性磷酸酶(ALP)、血鈣(Ca)及血磷(P)等信息。

1.3統計學分析:采用SPSS22.0統計軟件進行分析，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。采用Logistic回歸方程篩選T2DM患者合并OP的危險因素，列線圖采用R(R3.5.3)軟件包和rms程序包繪制，采用Bootstrap法對模型做內部驗證，采用計算一致性指數(C-index)、校準曲線和受試者工作特征(ROC)曲線評估模型效能。

2 結果

2.1兩組臨床資料單因素分析:兩組臨床資料對比顯示：性別、吸煙史、酗酒史、周圍神經病變、視網膜病變、糖尿病腎病、FBG、TG、LDL-C、HDL-C、ALP和P等信息差異均無統計學意義(P>0.05)，而年齡、病程、BMI、HbA1c、TC和Ca等資料差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2影響T2DM合并OP的獨立危險因素的多因素Logistic回歸分析結果:以發生OP情況為因變量，以單因素分析中有統計學意義的6個項目(年齡、病程、BMI、HbA1c、TC和Ca)為自變量進行多元Logistic回歸分析，結果表明：高齡(OR=4.240，95%CI：1.615～11.134)、長病程(OR=4.729，95%CI：1.577～14.179)、低體重(BMI)(OR=3.906，95%CI：1.617～9.432)、血糖控制不佳(HbA1c)(OR=3.683，95%CI：1.635～8.298)、高膽固醇血癥(TC)(OR=2.949，95%CI：1.189～7.314)及低血鈣(Ca)(OR=2.612，95%CI：1.029～6.628)是T2DM患者合并OP的獨立危險因素，差異有統計學意義(P<0.05),均與T2DM患者合并OP高度相關。見表2。

表1 兩組臨床資料單因素分析結果(n)

表2 影響T2DM合并OP的獨立危險因素的多因素Logistic回歸分析結果

2.3預測T2DM患者合并OP的列線圖風險模型的建立：根據建立預測T2DM患者合并OP的列線圖模型，見圖1。模型驗證結果顯示：C-index指數為0.804，且預測值同實測值基本一致，見圖2。曲線下面積(AUC)為0.812(95%CI：0.778～0.846)，見圖3。說明該模型具有良好的精準度和區分度。

圖1 預測T2DM患者合并OP的列線圖風險模型

圖2 模型的校準曲線驗證

圖3 模型的ROC曲線驗證

3 討論

T2DM是臨床內分泌科常見的好發于中老年人群的慢性代謝性疾病，患者數量占所有糖尿病患者的90%以上，發病率在我國呈不斷上升趨勢[8-9]。目前臨床尚無治愈方法，長期患病會導致T2DM患者出現周圍神經病變、視網膜病變、糖尿病腎病及骨礦代謝異常等諸多并發癥，較T2DM本身具有更大的危害性[10]。繼發性OP是T2DM患者常見的并發癥，作為一種無聲疾病前期不易被察覺，但骨強度下降會導致患者出現脆性骨折的風險增加，一旦發生會對患者的健康和經濟造成重大的損害[11]。國內外均報道T2DM患者合并OP的發生率較高[12-13]，本研究中T2DM患者合并OP的發生率也高達47.33%(71/150)，說明T2DM患者是發生OP的高危人群，對T2DM患者的公共健康具有重大的威脅。

據報道，T2DM患者合并OP的危險因素較多[14]，本研究也篩選出高齡、長病程、低體重、血糖控制不佳、高膽固醇血癥及低鈣血癥是T2DM患者合并OP的獨立危險因素。T2DM患者由于長期的血糖波動，會導致蛋白質、脂肪和糖三大營養物質代謝紊亂，不利于骨基質的合成，且高血糖會引起滲透性利尿，造成鈣、磷等微量元素大量丟失繼而導致骨密度降低[15]，故而T2DM患者并發OP的概率較高。本研究中發現年老是T2DM患者合并OP的危險因素，T2DM患者隨著年齡的增長，機體免疫力和激素水平下降，體內易發生鈣磷代謝紊亂，骨鈣素降低，骨重建功能衰退，使OP發生的概率增加，與Seyfizadeh等[16]的報道一致。同時，本研究中BMI≥24 kg/m2的T2DM肥胖患者發生OP的概率顯著低于BMI<24 kg/m2的患者。體重較輕的患者體內胰島素樣生長因子-1水平降低，會抑制成骨細胞增殖，且偏瘦患者骨骼的機械負荷下降，不利于骨形成，從而更易發生OP[17]。本次研究中病程≥5年和HbA1c≥9%均是T2DM患者合并OP的獨立危險因素。血糖控制不佳的T2DM患者由于長期的高血糖狀態，會引發如腎功能毒害、血管病變、維生素D缺乏等一系列并發癥，可能造成患者骨吸收增多，且高糖會阻滯腎小管對鈣的重吸收，以及引起的滲透性利尿會造成微量元素經尿大量丟失，以上均易導致患者骨密度下降，OP發生率上升，與Abdulameer等[18]報道中相關的闡述一致。同時，本次研究中患者TC≥5.17 mmol/L和血Ca濃度<2.2 mmol/L與OP的發生率呈正相關，可能是由于TC升高會促進破骨細胞的分化與形成，從而誘發OP。同時血漿中鈣濃度不足會對骨的形成和重建產生負面影響，鈣作為骨質中最基本的微量元素攝入不足不利于骨骼的健康發育生長[19]。

近年來，列線圖在臨床的廣泛應用為臨床不良事件的預測提供了一條新的途徑[20]。本研究基于篩選出的危險因素成功構建了T2DM患者合并OP的列線圖模型，且模型驗證結果顯示該可視化圖形在預測操作系統顯示了良好的準確性，使用人員可以根據圖中各項目的分類情況獲取相應的賦分值，并將其求和來預測T2DM患者合并OP的發生風險。此外，列線圖中的風險指標對規避OP風險也具有一定的指導價值，除去高齡、長病程等不可控因素，醫護人員應對其他可控因素加強管理，如鼓勵T2DM患者適當增重補鈣、平穩控制血糖、忌高膽固醇食物等。

綜上所述，高齡、長病程、低體重、血糖控制不佳、高膽固醇血癥和低鈣血癥是T2DM患者合并OP的獨立危險因素，據此建立的列線圖模型能夠有效預測OP的發生風險，有利于醫護人員提前加強OP高風險患者的管理，可為T2DM患者進一步的優化治療提供方向，具有一定的臨床價值。