前路短節(jié)段內(nèi)固定+傷椎置釘術(shù)與后正中小切口非融合手術(shù)治療胸腰段脊柱骨折的療效比較

蘇萬漢，湯 凱，王曉萌，盧海川

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院脊柱外科，福建 龍巖 364000)

脊柱骨折常由車輛撞擊、墜落、塌方事件等擠壓所致，胸腰段(T10～L2)脊柱處于正常生理彎曲轉(zhuǎn)折銜接處，因此受力易在此匯集，故為骨折發(fā)生高危部位[1]。目前臨床針對胸腰段骨折主要采用手術(shù)減壓固定治療，但其術(shù)式基于如何入路、是否融合等考慮可有多種選擇，既往手術(shù)常采用前路內(nèi)固定+傷椎置釘?shù)热诤霞夹g(shù)，但其創(chuàng)傷較大，且對患者脊柱功能恢復(fù)常造成影響，近年來有學(xué)者采用后路正中小切口非融合術(shù)治療，取得一定效果[2]。對此，本研究對兩組胸腰椎骨折患者分別采用前路短節(jié)段內(nèi)固定+傷椎置釘術(shù)與后正中小切口非融合手術(shù)，以對比其療效。

1 資料與方法

1.1一般資料：將2018年1月～2019年12月因胸腰段脊柱骨折至我科診治的86例患者納入研究。納入標準：①經(jīng)影像檢查診斷為脊柱骨折，部位為胸腰段(T10～L2)者[3]；②胸腰椎損傷分型及評分(TLICS)≥5分，擬行手術(shù)治療者；③本人對研究知情并簽字同意者；④本次研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。排除標準：①開放性或多節(jié)段骨折者；②有相關(guān)手術(shù)禁忌證者；③合并認知受損無法配合者。86例患者隨機分為兩組，各43例。對照組男32例，女11例；年齡23～52歲，平均(37.68±6.23)歲；骨折部位：T10～T1226例，L1～L217例；致傷原因：交通事故27例，高處跌落11例，其他原因5例；骨折至手術(shù)時間：2～28 h，平均(15.67±3.25)h；骨折類型：壓縮性骨折21例，爆裂性骨折22例。試驗組男34例，女9例；年齡21～48歲，平均(35.34±5.87)歲；骨折部位：T10～T1224例，L1～L219例；致傷原因：交通事故29例，高處跌落10例，其他原因4例；骨折至手術(shù)時間：4～31 h，平均(17.24±3.86)h；骨折類型：壓縮性骨折19例，爆裂性骨折24例。兩組基礎(chǔ)資料及受傷情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2手術(shù)方法:兩組均完善術(shù)前相關(guān)檢查，以了解患者機體情況，術(shù)中麻醉均行插管全身麻醉。①對照組行前路短節(jié)段內(nèi)固定+傷椎置釘術(shù)：取側(cè)臥位，利用C臂X光機對患者傷椎進行定位判斷，依傷椎位置選擇相應(yīng)肋間切口，逐層切開后分離胸腹膜，顯露傷椎周圍情況，清除損傷骨塊及相鄰椎間盤，取患者自體髂骨修整后植入夯實，隨即放置內(nèi)固定面，沖洗傷處并放置引流，逐層縫合切口。②試驗組行后正中小切口非融合手術(shù)：取俯臥位并抬高患者胸腰部，同樣經(jīng)透視確定傷椎部位，切口選傷椎相鄰兩椎體椎弓根之間，沿后正中線作4 cm切口，切開皮膚及筋膜，鈍性分離豎脊肌群，仔細辨認椎骨特征，隨后高頻電刀進入并暴露橫突外側(cè)，尋找入針部位(胸椎：上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙延長線與橫突平分線交匯處；腰椎：乳突副突脊與峽部脊會合點)并放置椎弓根釘，操作過程中避免損傷關(guān)節(jié)囊，以連接棒支撐復(fù)位，沖洗引流后關(guān)閉傷口。術(shù)后兩組均常規(guī)抗感染3 d，臥床4～6 w，康復(fù)后逐步恢復(fù)活動，囑患者及時復(fù)查。

1.3指標檢測方法：利用X線測量兩組患者術(shù)前及術(shù)后傷椎Cobb角，并計算其矯正率：傷椎相鄰兩錐體切緣水平面所取垂線夾角即為Cobb角，矯正率=(術(shù)前角度-術(shù)后角度)/術(shù)前角度×100%；利用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)量表[4]評價兩組腰背功能恢復(fù)情況，該量表包含疼痛、步行、自理、生活等10條問題，每條下設(shè)6項選擇，分別計0～5分，總分50分，得分越高代表腰背功能恢復(fù)越差。

1.4觀察指標：對比兩組手術(shù)效果(手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后切口愈合時間、傷椎Cobb角矯正率)、術(shù)后1 w及術(shù)后6個月ODI評分，記錄兩組術(shù)后6個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)效果比較：試驗組手術(shù)時間、術(shù)后切口愈合時間及術(shù)中出血量均明顯低于對照組，傷椎Cobb角矯正率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表2 兩組手術(shù)效果比較

2.2兩組腰背功能恢復(fù)情況：術(shù)后1 w時試驗組ODI明顯低于對照組，術(shù)后6個月兩組ODI較術(shù)后1 w顯著降低，且試驗組明顯低于同時期對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組ODI對比分，n=43)

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：術(shù)后6個月內(nèi)試驗組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n(%)，n=43]

3 討論

人體椎骨由為前、中、后3柱構(gòu)成，中、后2柱聯(lián)合形成椎管，其內(nèi)包含脊髓及延續(xù)的馬尾神經(jīng)，而胸腰段骨折常可引起前柱碎骨片突進椎管，對脊髓/馬尾等神經(jīng)造成損傷[5]，因此必須盡早手術(shù)恢復(fù)脊柱正常排列，解除神經(jīng)壓迫，以免延誤造成肢體癱瘓等后果，影響患者日后生活。

既往前路手術(shù)由于術(shù)野暴露清晰、便于手術(shù)操作、減壓充分等優(yōu)勢被廣泛應(yīng)用，但其切口較大，需對骨折錐體廣泛切除，同時利用植骨技術(shù)進行融合，且對術(shù)者操作要求較高，手術(shù)時間較長，對患者傷害較大，而經(jīng)后正中小切口進入可發(fā)揮微創(chuàng)優(yōu)勢，切口較小，操作簡便，在保證對患者傷椎進行有效減壓恢復(fù)的基礎(chǔ)上盡可能減小手術(shù)創(chuàng)傷，從而促進患者恢復(fù)[6]。本研究結(jié)果顯示，試驗組手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況均明顯優(yōu)于對照組，證明后正中小切口非融合手術(shù)能夠有效減少手術(shù)用時、降低手術(shù)損傷、加快術(shù)后恢復(fù)。

前路融合手術(shù)需對傷椎及相鄰節(jié)段錐體進行植骨融合復(fù)位，不僅使病錐周圍原有結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，影響復(fù)位效果，還可導(dǎo)致上下錐體發(fā)生退行性病變[7]，不利于患者長期功能恢復(fù)，且手術(shù)需分離胸腹膜，易造成胸腹臟器及椎骨旁肌肉、神經(jīng)損傷，引起腰痛等并發(fā)癥。有研究指出，后正中小切口非融合手術(shù)治療胸腰段骨折患者可明顯改善患者腰背功能，提高療效[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，試驗組傷椎Cobb角矯正率顯著高于對照組，術(shù)后6個月時腰背功能恢復(fù)較對照組更佳，且并發(fā)癥總發(fā)生率較對照組更低，分析其原因：①采用非融合技術(shù)對傷椎進行固定，避免傷椎與上下節(jié)段錐體融合，既可避免遠期錐體退變，也可極大維持單個錐體活動能力，在對傷椎進行有效固定基礎(chǔ)上，保留胸腰椎前屈和后伸等各項功能。②經(jīng)后正中小切口進入，可鈍性分離肌群，沿間隙放入螺釘固定，避免大片損傷多裂肌、豎脊肌等肌群及相鄰韌帶，從而保證傷椎肌肉功能健全，并防止損傷纖維化導(dǎo)致慢性疼痛。

綜上所述，后正中小切口非融合手術(shù)與前路短節(jié)段內(nèi)固定+傷椎置釘術(shù)比較，治療胸腰段骨折患者用時更短，手術(shù)創(chuàng)傷更小，且更能促進腰背功能復(fù)舊，減少并發(fā)癥發(fā)生概率，療效更為理想。