內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的臨床效果

崔佳賓

(佳木斯市中心醫(yī)院消化科，黑龍江 佳木斯 154002)

直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是發(fā)病率非常低的直腸低度惡性腫瘤。該病發(fā)展緩慢，早期臨床癥狀不明顯[1]。目前臨床上常用手術(shù)治療直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，且隨著內(nèi)鏡技術(shù)的普及，各種內(nèi)鏡手術(shù)得到廣泛應(yīng)用[2]。其中內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)與內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)均被成功應(yīng)用于治療直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者，但是哪種更有優(yōu)勢(shì)鮮有報(bào)道[3]。鑒于此，本文分析內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2018年1月～2020年1月收治的48例直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者作為本次研究對(duì)象，應(yīng)用雙色球法隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各24例。對(duì)照組中男16例，女8例；年齡35～60歲，平均為(47.85±8.69)歲；腫瘤直徑3.5～6.0 mm，平均為(4.80±1.05)mm；距肛緣距離2～7 cm，平均為(4.35±1.02)cm。試驗(yàn)組中男17例，女7例；年齡35～61歲，平均為(47.90±8.70)歲；腫瘤直徑3.5～6.0 mm，平均為(4.82±1.07)mm；距肛緣距離2～7 cm，平均為(4.32±1.04)cm。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)《中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理學(xué)診斷共識(shí)意見》診斷為直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者[4]；②經(jīng)超聲內(nèi)鏡確診為直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者，且腫瘤直徑<10 mm；③知情本次研究，簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)禁忌證者；②凝血障礙者；③精神障礙或意識(shí)不清者；④生命體征不穩(wěn)定者。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2方法：兩組術(shù)前先用智能分光比色技術(shù)對(duì)病灶進(jìn)行染色，確定腫瘤位置及大小、深度。然后通過氬離子凝固術(shù)標(biāo)記腫瘤病灶外擴(kuò)0.5 cm處，再注射2 mg亞甲藍(lán)、甘油果糖腎上腺素混合液，直至黏膜面抬起。對(duì)照組行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)。在日本富士生產(chǎn)的EPX-201型內(nèi)鏡下，利用Dual-knife沿標(biāo)記點(diǎn)切開黏膜，剝離黏膜下層，剝離不完全時(shí)在黏膜下注射混合液，保證剝離層次位于黏膜下層，最終完整剝除病灶，必要時(shí)應(yīng)用金屬鈦夾閉合創(chuàng)面。試驗(yàn)組行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)。在日本富士生產(chǎn)的EPX-201型內(nèi)鏡下，把病灶通過負(fù)壓吸入內(nèi)鏡透明帽內(nèi)，釋放并收緊圈套器，切除病灶。

1.3觀察指標(biāo)：①手術(shù)指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、治療費(fèi)用；②臨床治療結(jié)果：術(shù)后利用超聲內(nèi)鏡檢查腫物完全切除和垂直切緣陰性例數(shù)，計(jì)算腫物完全切除率和垂直切緣陰性率；③血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)水平：抽取兩組患者治療術(shù)前及術(shù)后7 d靜脈血，離心分離取血清后，利用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測(cè)試VEGFA、VEGFB、VEGFC水平；④并發(fā)癥發(fā)生情況：包括術(shù)中出血、穿孔、術(shù)后遲發(fā)性出血，并計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率；⑤術(shù)后復(fù)發(fā)率：對(duì)兩組患者進(jìn)行術(shù)后隨訪1年，計(jì)算術(shù)后復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)指標(biāo)比較：相比對(duì)照組，試驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間顯著更短，治療費(fèi)用明顯更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2兩組臨床治療結(jié)果比較：兩組腫物完全切除率和垂直切緣陰性率相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組臨床治療結(jié)果比較[n(%),n=24]

2.3兩組VEGF水平比較：兩組術(shù)前VEGFA、VEGFB、VEGFC水平相近，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后7 d均顯著下降，且試驗(yàn)組顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較：相比對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)生率，試驗(yàn)組顯著更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3 兩組VEGF水平比較

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%),n=24]

2.5術(shù)后復(fù)發(fā)率比較：兩組患者術(shù)后隨訪1年，均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

3 討論

直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤居消化道內(nèi)分泌腫瘤第二位，具有生長(zhǎng)緩慢、惡性程度較低、病情隱匿、臨床診斷較困難的特點(diǎn)。并且直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診斷時(shí)多數(shù)患者腫瘤直徑<10 mm，極少數(shù)發(fā)生轉(zhuǎn)移。目前最佳的治療方案是通過手術(shù)治療，如傳統(tǒng)肛門手術(shù)、內(nèi)鏡切除術(shù)等，其中內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)是在內(nèi)鏡前端加上透明帽，操作時(shí)將腫物吸入透明帽內(nèi)形成一個(gè)假蒂，再進(jìn)行圈套和電凝切除，能有效地切除黏膜下組織，相比傳統(tǒng)手術(shù)侵襲損傷性低，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較少，復(fù)發(fā)率較低。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)是內(nèi)鏡下將病變黏膜從黏膜下層完整剝離的微創(chuàng)技術(shù)，具有遠(yuǎn)期療效較佳的優(yōu)點(diǎn)。

并且研究報(bào)道，內(nèi)鏡切除手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后預(yù)后較佳，應(yīng)用越來越廣泛[3,5]。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)哪種手術(shù)效果更佳報(bào)道較少。其中有研究報(bào)道，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)在完全切除病灶方面更具優(yōu)勢(shì)，更有助于提高徹底治愈率[6]。另外，有研究報(bào)道，直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤會(huì)浸潤(rùn)黏膜下層，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)會(huì)造成切除不完整并在黏膜下層殘留病灶，而內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)在黏膜下層注射液體后將淺表黏膜抬起再將腫物下方的黏膜下層完整剝離為腫瘤切除創(chuàng)造技術(shù)條件[7]。故兩種方式哪種治療效果更佳，尚無有效臨床支持。并且本次研究發(fā)現(xiàn)，兩組腫物完全切除率和垂直切緣陰性率比較無差異，說明兩種治療效果相近。同時(shí)VEGF為促血管生成因子，其中VEGFA能夠促進(jìn)血管增生；VEGFB促進(jìn)血管形成；VEGFC促進(jìn)新生血管、淋巴管形成。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)切除病灶組織較多，但是術(shù)后血管生成因子需要量大，故術(shù)后7 d，兩組VEGFA、VEGFB、VEGFC水平均顯著下降，且試驗(yàn)組顯著高于對(duì)照組。

另外，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)需要解剖黏膜下層瘤體的結(jié)構(gòu)，且操作要求相對(duì)較高[8-9]。本研究發(fā)現(xiàn)，相比對(duì)照組，試驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間更短，治療費(fèi)用更低。同時(shí)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)需要豐富經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡和外科經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師進(jìn)行操作，但直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤發(fā)生率較低，專業(yè)醫(yī)師相對(duì)較少，術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率較高。并且內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)行黏膜下注射時(shí)一定要使病灶與肌層充分分離開，防止負(fù)壓吸引圈套結(jié)扎時(shí)把肌層結(jié)扎，防止穿孔的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，相比對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)生率，試驗(yàn)組更低，并且兩組患者術(shù)后隨訪1年，均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

但是本研究收集病例數(shù)較少，且隨訪時(shí)間較短，仍需進(jìn)一步探討。綜上所述，相比內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者方式更簡(jiǎn)便、花費(fèi)少、住院時(shí)間短，且并發(fā)癥發(fā)生率低，但是VEGF水平較高。