胎兒大腦中動脈與臍動脈和孕婦子宮動脈血流動力學的監測與晚孕期胎兒宮內窘迫的相關性

黃碧娥，呂海云

(深圳市羅湖區婦幼保健院超聲科，廣東 深圳 518001)

胎兒宮內窘迫是圍生期誘發新生兒神經系統疾病并致其死亡的常見并發癥，胎兒宮內窘迫在產前期的表現主要是胎盤功能不全[1]。孕婦生理病理高危妊娠，如妊高癥、重度貧血、妊娠期心臟病、子宮血液減少等，或因胎盤退行性改變所致胎兒供氧不足，皆會導致胎兒營養不良，進而出現胎動減少、生長遲緩等不良情況，甚至是發生嚴重的宮內窘迫而致胎兒宮內死亡[2]。因此，對胎兒宮內窘迫進行準確評估并明確診斷對于保障母嬰安全而言具有重要意義。相關研究指出，當胎兒出現宮內窘迫后，胎兒大腦中動脈與臍動脈和孕婦子宮動脈的搏動指數(PI)、阻力指數(RI)、收縮/舒張比(S/D)值等血流參數皆會出現嚴重程度不一的變異，因此，通過對母嬰各項血流動力參數的實時監測能夠有效預測胎兒是否存在胎心監測異常懷凝胎兒宮內窘迫以提示臨床的早期處理及治療[3-4]。本文選取60例孕晚期孕婦，探討胎兒大腦中動脈(MCA)、臍動脈(UmA)和產婦子宮動脈(UtA)水平變化預測胎兒宮內窘迫的實際應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2017年12月～2020年12月在本院收治進行超聲檢測的30例晚孕期胎兒胎心監測異常懷凝宮內窘迫孕婦作為觀察組，另選取30例正常孕婦作為對照組。對照組孕婦年齡24～40歲，平均(29.12±3.31)歲；孕周32～42周，平均(38.37±1.75)周。觀察組孕婦年齡24～40歲，平均(28.92±3.27)歲；孕周36～42周，平均(38.42±1.39)周。兩組基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：觀察組胎兒存在胎心監測異常提示明顯缺氧表現，且證實有明確的宮內窘迫指征，對照組胎兒證實胎心監測正常無缺氧指征。排除標準：合并妊娠期并發癥；妊娠期存在飲酒、吸煙行為；伴胎兒畸形或胎盤異常孕婦；胎兒橫位或臀位；伴遺傳性疾病。

1.2方法：所有孕婦接受GE Voluson E6-10型超聲診斷儀檢查，探頭頻率為2.5～5.0 MHz，孕婦直接或待胎兒胎動較穩定后實施超聲檢查。首先核對胎齡。然后通過彩色多普勒超聲檢查胎兒MCA、UmA及孕婦UtA的血流動力學等各項參數，超聲檢查習慣:首先是將取樣容積調為2 mm，血管夾角進行校正(需<60°)后置于大腦中動脈起始段取樣，獲取3個以上穩定連續、清晰完整的血流頻譜圖后將圖像凍結，測量記錄PI、RI、S/D值，重復測量三次，選取峰值最高一次。其二將同樣的取樣容積置于臍帶近胎盤入口位置及臍帶游離段測量,血管夾角進行校正(需<60°)獲得血流頻譜圖，穩定連續、清晰完整的波形出現3個以上后將圖像凍結，測量記錄PI、RI、S/D值。最后對UtA血流參數進行測量，將取樣容積置于髂血管的垂直分支處，需保持夾角<60°，獲取3個以上穩定連續、清晰完整的血流頻譜圖后將圖像凍結，測量記錄PI、RI、S/D值。

1.3觀察指標：①記錄兩組孕婦UtA及胎兒MCA、UmA相關血流參數并比較，包括PI、RI、S/D值；②產后Apgar評分新生兒占比，分值0～10分，其中重度窒息0～3分，輕度窒息4～7分，正常8～10分。

2 結果

2.1兩組孕婦UtA及胎兒MCA、UmA相關血流參數比較：觀察組孕婦UtA的RI、PI、S/D值等指標均較對照組高，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組胎兒MCA的PI、S/D值較對照組明顯更低，而胎兒UmA的PI、S/D值均較對照組明顯更高，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組胎兒MCA及UmA的RI水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組UtA、MCA、UmA相關血流參數比較

2.2兩組Apgar評分≤7分新生兒占比比較：觀察組新生兒Apgar評分≤7分的比例為33.33%(10/30)，對照組為10.00%(3/30)，觀察組較對照組明顯更高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組Apgar評分≤7分新生兒所占比例對比[n(%)，n=30]

3 討論

孕晚期胎兒出現宮內窘迫的原因主要有母嬰間血氧交換或運輸出現障礙、孕婦血含氧量降低以及胎兒自身發育等，胎兒出現宮內窘迫后會限制其生長發育，進而影響智力及神經系統發育[5]。常規的胎動計數及胎心監護皆存在一定局限性，無法作為明確診斷的方法，而超聲檢查以其無創傷、重復性好、價格低廉等優勢已被廣泛應用于孕婦產前的常規檢查[6]。晚孕期當胎兒MCA的S/D<4、PI<1.6、RI<0.6時提示胎兒宮內缺氧。但MCA的RI有雙向性，即缺氧代償時下降，缺氧失代償期正常或升高。MCA-psv明顯增高提示貧血[7-8]。胎兒缺氧時UmA首先出現舒張末期血流降低，PI、RI、S/D值均升高，嚴重時舒張期血流波型缺失或倒置。晚孕期當胎兒宮內缺氧時， UtA舒張期可出現切跡。當大腦中動脈的PI值與臍動脈的PI比值低于2個標準差時，提示嚴重缺氧[9]。在二維超聲檢查基礎上聯合超聲多普勒檢測MCA、UmA、UtA血流速度、搏動指數及阻力等參數，可有效預測胎兒在宮內是否存在缺氧情況或提示貧血情況。

本研究中，觀察組孕婦UtA的RI、PI、S/D值等指標均較對照組高；觀察組胎兒MCA的PI、S/D值較對照組明顯更低，而胎兒UmA的PI、S/D值均較對照組明顯更高；觀察組新生兒Apgar評分≤7分的比例較對照組明顯更高。提示MCA、UmA、UtA三項指標的異常改變，胎兒出現宮內窘迫的風險會大為增加，而產后新生兒Apgar評分也證實了上述幾項指標的準確預測作用。UtA是胎兒主要的血供來源，其血流變化會對胎兒生長發育產生直接影響[10]。MCA延續了頸內動脈，是高含氧量的血流路徑，當胎兒出現宮內窘迫時，其大腦血管會保持擴張狀態，而體循環則保持收縮狀態，MCA管徑擴張，同時PI顯著減弱以增加重要臟器血供。UmA可對胎盤-胎兒血流循環狀態加以良好反映，胎兒在進行自身調節的過程中，阻力會發生明顯變化，出現宮內窘迫時，PI、S/D值等UmA指標會明顯增加[11-12]。聯合檢測MCA、UmA、UtA三支血管的血流動力學參數可取長補短，能夠更加全面地將胎兒缺氧真實狀態反映出來，借以指導孕婦在孕產期加強自我保健，有針對性地對胎兒宮內窘迫加以預防。

綜上所述，孕晚期胎兒MCA、UmA和孕婦UtA水平出現較大血流動力學改變，對胎兒宮內窘迫具有較好預測作用，對于早期指導臨床干預方案具有重要意義，有助于降低新生兒死亡率。