小劑量輕比重腰麻-硬膜外聯合麻醉在老年下肢骨折手術中的應用效果研究

丁學廣

（鹽城市鹽都區中西醫結合醫院，江蘇 鹽城 224021）

下肢骨折是骨科的常見病。老年下肢骨折患者對手術及麻醉的耐受性較差，術中若麻醉方式選擇不當可直接影響手術的順利實施及其療效，且易導致其出現不良反應，增加手術的風險[1]。臨床上對接受手術治療的老年下肢骨折患者多進行蛛網膜下腔阻滯麻醉（腰麻）、連續硬膜外麻醉、腰麻-硬膜外聯合麻醉或全身麻醉。近年來隨著我國醫療水平的提高，麻醉技術在不斷升級，等比重腰麻技術在老年下肢骨折手術中逐漸得到應用。該麻醉方案的最大特點是能夠有效控制麻醉藥物流動的方向，從而可大大降低患者麻醉不良反應的發生風險[2]。本文將53例老年下肢骨折患者作為研究對象，探討對接受手術治療的老年下肢骨折患者進行小劑量輕比重腰麻-硬膜外聯合麻醉的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年5月至2020年10月在我院進行手術治療的53例老年下肢骨折患者作為研究對象。其納入標準是：病情符合下肢骨折的診斷標準，且經核磁共振檢查或CT檢查得到確診；年齡≥60歲；具有進行手術治療的指征；美國麻醉醫師協會麻醉分級為Ⅰ級或Ⅱ級；認知功能和溝通能力正常；知悉本研究內容并簽署了知情同意書。其排除標準是：合并有惡性腫瘤或嚴重的呼吸系統疾病、消化系統疾病；存在心、肝、肺、腎等器官功能障礙；近半年內發生過骨折；對本研究中所用的麻醉藥物過敏；存在認知功能障礙、溝通障礙或精神障礙；病歷資料缺失。隨機將其分為對照組（n=26）和觀察組（n=27）。在對照組患者中，有男16例（占61.54%），女10例（占38.46%）；其年齡為61～77歲，平均年齡為（68.63±3.85）歲；其中，因發生交通事故、從高處墜落、意外跌倒導致下肢骨折的患者分別有8例（占30.77%）、5例（占19.23%）、13例（占50.00%）；其中，接受髖關節置換術、閉合復位股骨近端防旋髓內釘（PFNA）內固定術的患者分別有8例（占30.77%）、18例（占69.23%）。在觀察組患者中，有男16例（占59.26%），女11例（占40.74%）；其年齡為62～77歲，平均年齡為（68.98±3.73）歲；其中，因發生交通事故、從高處墜落、意外跌倒導致下肢骨折的患者分別有9例（占33.33%）、6例（占22.22%）、12例（占44.44%）；其中，接受髖關節置換術、閉合復位PFNA內固定術的患者分別有10例（占37.04%）、17例（占62.96%）。兩組患者的一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究已通過我院醫學倫理委員會的批準。

1.2 方法

對兩組患者均進行手術治療。術前30 m in為所有患者均肌內注射0.5 mg的阿托品（生產廠家：西南藥業股份有限公司；批準文號：國藥準字H 50020044）和10 mg的地西泮（生產廠家： 濟南永寧制藥股份有限公司；國藥準字H 37020392）。進入手術室后為其開放靜脈通道，連接心電監護儀，持續監測其心率、平均動脈壓和血氧飽和度，并為其靜脈注射500 m L的乳酸林格氏液。術中對對照組患者進行連續硬膜外麻醉，方法是：協助患者取健側臥位（患肢朝上），完成常規的消毒鋪巾后用硬膜外穿刺針在其第二節腰椎和第三節腰椎的間隙進行穿刺，置入硬膜外導管。經硬膜外導管向硬膜外腔注入濃度為2%的利多卡因（生產廠家：西南藥業股份有限公司；批準文號：國藥準字 H 50020038）3 m L，觀察5 min。若無異常情況出現，則經硬膜外導管向硬膜外腔注入濃度為0.375%的羅哌卡因 （生產廠家：阿斯利康制藥有限公司；批準文號：進口藥品注冊證號H20140763）10～15 m L。術中持續監測患者的生命體征，若其血壓降低超過基礎值的30%，則為其靜脈推注8～15 mg的麻黃堿（生產廠家：西南藥業股份有限公司；批準文號：國藥準字H50021774）。術中若其心率＜50次/m in，則為其靜脈推注0.3～0.5 mg的阿托品。術中對觀察組患者進行小劑量輕比重腰麻-硬膜外聯合麻醉，方法是：協助患者取健側臥位（患肢朝上），完成常規的消毒鋪巾后用腰穿針在其第二節腰椎和第三節腰椎的間隙進行穿刺，見腦脊液流出后連接注射器，注入小劑量輕比重的布比卡因。小劑量輕比重布比卡因的配置方法是：將1 mg濃度為0.75%的布比卡因（生產廠家：上海禾豐制藥有限公司；批準文號：國藥準字H31022840）與2 m L的生理鹽水（生產廠家：四川科倫藥業股份有限公司；批準文號：國藥準字H51021158）混合。退針后留置3 cm長的硬膜外導管，術中根據患者的實際情況經硬膜外導管為其追加適量的麻醉藥物。

1.3 觀察指標

比較兩組患者手術的時間、術中的警覺/鎮靜觀察（OAA/S）評分、術后蘇醒時間、麻醉不良反應（如循環障礙、呼吸障礙等）的發生率、麻醉藥物的使用劑量、麻醉起效的時間及麻醉阻滯完善的時間。OAA/S評分的分值為1～5分。1分：患者對輕度搖推肩膀或頭部無反應。2分：患者對輕度搖推肩膀或頭部有反應。3分：患者對大聲或反復呼名有反應。4分：正常聲調呼名，患者應答稍遲緩。5分：正常聲調呼名，患者能迅速應答。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者手術的時間、術中的OAA/S評分及術后蘇醒時間的對比

與對照組患者相比，觀察組患者手術的時間和術后蘇醒的時間均更短，其術中的OAA/S評分更高，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者手術的時間、術中的OAA/S評分及術后蘇醒時間的對比（±s）

表1 兩組患者手術的時間、術中的OAA/S評分及術后蘇醒時間的對比（±s）

組別 手術的時間（min） 術中的OAA/S評分（分） 術后蘇醒的時間（min）觀察組（n=27） 40.74±5.47 4.25±0.37 5.53±0.55對照組（n=26） 60.11±7.61 3.14±0.21 8.65±0.75 t值 10.671 13.362 17.317 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患者麻醉不良反應發生率的對比

觀察組患者麻醉不良反應的發生率為3.70%，其中有1例患者發生呼吸障礙；對照組患者麻醉不良反應的發生率為23.08%；其中有3例患者術后自主呼吸恢復延遲，有1例患者發生循環障礙，有1例患者發生呼吸障礙。與對照組患者相比，觀察組患者麻醉不良反應的發生率更低，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者麻醉不良反應發生率的對比

2.3 兩組患者麻醉藥物的使用劑量、麻醉起效的時間及麻醉阻滯完善時間的對比

與對照組患者相比，觀察組患者麻醉藥物的使用劑量更少，其麻醉起效的時間和麻醉阻滯完善的時間均更短，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者麻醉藥物的使用劑量、麻醉起效的時間及麻醉阻滯完善時間的對比（±s）

表3 兩組患者麻醉藥物的使用劑量、麻醉起效的時間及麻醉阻滯完善時間的對比（±s）

組別 麻醉藥物的使用劑量（mg） 麻醉起效的時間（min） 麻醉阻滯完善的時間（min）觀察組（n=27） 6.11±1.61 5.53±0.55 6.25±1.37對照組（n=26） 33.74±2.47 9.15±1.25 19.14±2.21 t值 18.425 13.734 25.627 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

下肢骨折在臨床骨科較為常見。老年人是下肢骨折的高發群體。老年人身體的各項機能減弱，對手術和麻醉的耐受性較差。因此，在對老年下肢骨折患者進行手術時應為其選擇一種安全有效的麻醉方式，在保障手術順利實施的同時降低其呼吸障礙、蘇醒時間延遲、循環障礙等麻醉不良反應的發生率，提高手術的安全性[3-4]。以往臨床上多采用腰麻、硬膜外麻醉或腰麻-硬膜外聯合麻醉方案對接受手術治療的老年下肢骨折患者進行麻醉。進行腰麻可將局麻藥注入到蛛網膜下腔，作用于脊神經根，使相應部位產生麻醉。連續硬膜外麻醉是指將局麻藥注入硬膜外腔，阻滯脊神經根，使其支配區域產生暫時性、可逆性麻痹的一種麻醉方式。研究指出，對接受下肢手術的老年患者進行常規的腰麻-硬膜外聯合麻醉雖然可取得較好的麻醉效果，但易出現麻醉藥物過度彌散的現象，從而可增加患者麻醉不良反應的發生風險[5-7]。近年來，臨床上逐步引入了小劑量輕比重腰麻-硬膜外聯合麻醉。本研究的結果顯示，與對照組患者相比，觀察組患者麻醉起效的時間、麻醉阻滯完善的時間、手術的時間和術后蘇醒的時間均更短，術中的OAA/S評分更高，麻醉不良反應的發生率更低，麻醉藥物的使用劑量更少，差異有統計學意義（P＜0.05）。這說明，對接受手術治療的老年下肢骨折患者進行小劑量輕比重腰麻-硬膜外聯合麻醉可取得良好的效果。究其原因主要是，輕比重的麻醉藥物（本研究中所用的麻醉藥物為布比卡因）可在體液中保持上浮的狀態，有利于較多的藥物集中于患者患側的脊神經根處，可在有效提高麻醉效果的同時減少麻醉藥的使用劑量，縮小阻滯范圍，降低患者健側脊神經根阻滯的發生率，減小對其血流動力學指標的影響[8-12]。

綜上所述，與對接受手術治療的老年下肢骨折患者進行連續硬膜外麻醉相比，對其實施小劑量輕比重腰麻-硬膜外聯合麻醉的效果更好，麻醉起效的時間、麻醉阻滯完善的時間、手術的時間和術后蘇醒的時間更短，麻醉藥物的使用劑量更少，麻醉不良反應的發生率更低。