基于“藥師+合理用藥軟件”審核模式下的用藥風(fēng)險(xiǎn)防控〔1〕

申音，劉勇，陳芳輝，劉小云，魏桂林

(1.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，江西 贛州 341000；2.贛州市腫瘤醫(yī)院，江西 贛州 341000)

2018年7月10日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室和中央軍委后勤保障部辦公廳三部門聯(lián)合發(fā)布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》。該規(guī)范規(guī)定所有醫(yī)生開具的處方均應(yīng)經(jīng)審核通過后才能進(jìn)入劃價(jià)收費(fèi)和調(diào)配環(huán)節(jié)，未經(jīng)審核通過的處方不得收費(fèi)和調(diào)配，而且該規(guī)范明確了藥師是處方審核工作的第一責(zé)任人。為保障臨床合理用藥，及時(shí)有效地確保用藥安全，借助信息化手段的處方前置審核模式已經(jīng)成為必然趨勢(shì)。與傳統(tǒng)處方審核模式相比，處方前置審核對(duì)醫(yī)生開具處方進(jìn)行了動(dòng)態(tài)監(jiān)控，系統(tǒng)針對(duì)問題處方進(jìn)行了實(shí)時(shí)提醒和攔截，增強(qiáng)了醫(yī)生對(duì)用藥安全的重視程度，使醫(yī)生和藥師的關(guān)系更為緊密。但是處方前置審核從試運(yùn)行到真正的平穩(wěn)狀態(tài)是一個(gè)很漫長(zhǎng)的過程。在實(shí)施處方前置審核前需要做大量的前期工作，包括成立合理用藥實(shí)施協(xié)調(diào)小組、處方數(shù)據(jù)的分析、臨床科室使用合理用藥軟件培訓(xùn)、超說明書用藥情況備案、臨床科室試運(yùn)行、處方全樣本自動(dòng)點(diǎn)評(píng)及復(fù)核等，設(shè)置專人專崗實(shí)施門診處方前置審核，通過處方前置審核形成用藥風(fēng)險(xiǎn)防控閉環(huán)，提高處方審核效率，保障用藥安全合理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2019年7月—2019年12月前置審核開啟前處方和2020年7月—2020年12月前置審核開啟后處方。

1.2 方法

遵循PDCA循環(huán)的合理用藥管理流程。PDCA循環(huán)由計(jì)劃(Plan)、實(shí)施(Do)、檢查(Check)和處理(Action)四個(gè)環(huán)節(jié)組成，環(huán)環(huán)相扣、不斷循環(huán)[1]。

1.2.1 計(jì)劃

處方的前置審核涉及到藥品的許多規(guī)則，包括用法用量、相互作用、適應(yīng)證、配伍禁忌、重復(fù)用藥等，而很多最初規(guī)則參考的依據(jù)一般是藥品說明書、《臨床用藥須知》等，但這些是不能滿足臨床需要的，及時(shí)查閱相關(guān)疾病國(guó)內(nèi)外診治指南，與臨床保持溝通，共同制訂藥品規(guī)則是實(shí)現(xiàn)處方前置審核的核心。

1.2.2 實(shí)施

以每個(gè)科室為單位，存在用藥超說明書情況的科室統(tǒng)一遞交申請(qǐng)材料，材料按等級(jí)進(jìn)行分類，循證等級(jí)越高的證據(jù)越充分，制訂規(guī)則時(shí)優(yōu)先考慮，而循證等級(jí)低的，例如僅有文獻(xiàn)記載，而臨床確實(shí)存在此種用藥情況的，需要遞交給藥事管理委員會(huì)進(jìn)一步討論后再?zèng)Q定是否制訂成規(guī)則。處方前置系統(tǒng)初運(yùn)行時(shí)，面對(duì)的問題比較多，審方藥師需將每日審方發(fā)現(xiàn)的問題匯總給規(guī)則制訂者，并將所有問題進(jìn)行歸類，具體可以細(xì)分為藥物用法用量問題、藥物相互作用問題、重復(fù)用藥問題等，例如呋塞咪和螺內(nèi)酯兩者藥物相互作用警示級(jí)別過高，查閱循證資料，經(jīng)相關(guān)專業(yè)臨床醫(yī)師和臨床藥師確認(rèn)后，可將此修改為一般警示。

1.2.3 檢查

規(guī)則制訂者依據(jù)提交的合理性材料對(duì)審方系統(tǒng)進(jìn)行相應(yīng)的規(guī)則制訂。此后，審方藥師在審方過程中要對(duì)審方系統(tǒng)實(shí)時(shí)審核監(jiān)測(cè)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果對(duì)現(xiàn)有制訂好的系統(tǒng)規(guī)則進(jìn)行驗(yàn)證與評(píng)價(jià)，對(duì)不適用的規(guī)則進(jìn)行審查與反饋，同時(shí)將所發(fā)現(xiàn)的審方系統(tǒng)缺陷與規(guī)則漏洞等亟需完善的問題一并反饋給規(guī)則制訂者，以進(jìn)一步優(yōu)化審方系統(tǒng)及其規(guī)則。

1.2.4 處理

建立健全審方藥師的崗位培訓(xùn)制度和管理制度[2]，定期組織審方藥師對(duì)處方用藥情況進(jìn)行討論學(xué)習(xí)，熟悉藥品說明書，了解最新藥學(xué)動(dòng)態(tài)[3]，盡量做到各藥師審方結(jié)果的同質(zhì)化，減少主觀性差異[4]，對(duì)發(fā)現(xiàn)的審方系統(tǒng)問題進(jìn)行原因分析并提出改進(jìn)措施。每月將不合理用藥情況匯總分析，上報(bào)醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科，由其對(duì)各科室進(jìn)行監(jiān)督管理，在月度質(zhì)量與安全管理上通報(bào)并作為下一循環(huán)改進(jìn)的重點(diǎn)。通過PDCA循環(huán)，不斷提高審方藥師的專業(yè)技術(shù)水平，提高藥師工作效率，減少不合理用藥情況的發(fā)生，保障患者用藥安全。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 合理用藥軟件前置審核開啟前后效果比較

前置審核開啟后，月均處方不合理數(shù)明顯減少，月均處方不合理率明顯降低(P<0.05)(見表1)。

表1 前置審核開啟前后效果比較

2.2 處方前置審核對(duì)門急診處方的影響

前置審核的數(shù)據(jù)包括兩部分，一部分是系統(tǒng)審核合理的處方，醫(yī)生可以直接保存成功；另一部分是系統(tǒng)審核不合理的處方，系統(tǒng)會(huì)提示醫(yī)生，嚴(yán)重者系統(tǒng)會(huì)直接攔截，例如配伍禁忌、超濃度等，醫(yī)生必須修改。目前醫(yī)生根據(jù)系統(tǒng)提示返回修改處方的比例達(dá)59.65%，未做修改的處方將會(huì)傳送到審方藥師端進(jìn)行審核，審方藥師判定合理的處方醫(yī)生端可保存成功，患者可以交費(fèi)；對(duì)于不合理的處方，審方藥師進(jìn)行干預(yù)，與醫(yī)生溝通后，大部分的醫(yī)生都會(huì)做出修改，干預(yù)成功率達(dá)91.54%(見表2)。

表2 2020年7月—2020年12月處方前置審核情況

2.3 不合理處方類型

適應(yīng)證不適宜體現(xiàn)在醫(yī)生漏寫診斷(開具多個(gè)藥品只寫其中一兩個(gè)藥品的診斷)和藥品規(guī)則庫(kù)里缺少相應(yīng)診斷；用法用量不適宜體現(xiàn)在超劑量用藥、用藥頻次與用藥途徑錯(cuò)誤；遴選的藥品不適宜體現(xiàn)在特殊人群(老人、兒童、妊娠婦女)的選藥不適宜和有禁忌證時(shí)選藥不合理。前置審核藥師干預(yù)前后主要問題類型見表3。藥師干預(yù)后醫(yī)生未進(jìn)行處方修改主要表現(xiàn)在新型抗腫瘤藥物適應(yīng)證和用法用量未載入說明書、注射用藥物皮膚科外用以及系統(tǒng)未及時(shí)更新等方面。處理措施：要求醫(yī)生對(duì)超說明書用藥進(jìn)行備案管理，并及時(shí)優(yōu)化系統(tǒng)規(guī)則等。

表3 前置審核藥師干預(yù)前后不合理處方的主要類型 單位：份

3 討 論

3.1 前置審核開啟前后效果分析

與傳統(tǒng)審方模式相比，前置審核系統(tǒng)開啟后，軟件自動(dòng)攔截問題處方，審方藥師通過與醫(yī)生在線溝通，快速處理問題處方，防止了用藥風(fēng)險(xiǎn)。一方面避免了退費(fèi)后重開處方的醫(yī)患矛盾，另一方面節(jié)約了患者取藥時(shí)間，極大地提升了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。處方前置審核軟件通過嵌入醫(yī)院的his系統(tǒng)開啟前置審核后，醫(yī)生在開具處方時(shí)能夠直觀地看到處方的問題，例如用法用量不適宜、重復(fù)用藥、適應(yīng)證不適宜、藥物相互作用等，方便醫(yī)生對(duì)處方進(jìn)行修改。在前置審核系統(tǒng)開啟前，對(duì)上一年度的處方問題進(jìn)行了摸底，并且進(jìn)行了科室的試點(diǎn)和醫(yī)生的培訓(xùn)，針對(duì)審方過程中出現(xiàn)的問題作了相應(yīng)的處理，從而保證處方審核的順利進(jìn)行。通過多部門的配合，系統(tǒng)開啟后不合理處方數(shù)得到明顯改善。

3.2 處方前置審核面臨的問題

目前醫(yī)生根據(jù)系統(tǒng)提示返回修改處方的比例達(dá)59.65%，干預(yù)成功率達(dá)91.54%。干預(yù)成功率要達(dá)到100%是很困難的，原因主要表現(xiàn)在以下幾點(diǎn)。

第一，超說明書情況嚴(yán)重。藥品說明書的更新緩慢，而每年都有新的藥品臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)發(fā)布，根據(jù)循證證據(jù)和指南對(duì)處方進(jìn)行預(yù)判尤為重要[5]。目前我院備案的超說明書藥品有200余個(gè)，涉及科室20余個(gè)，超適應(yīng)證占比達(dá)55.95%，其次是超用藥劑量占比24.21%，另外還有超給藥途徑和超用藥人群等等。雖然已經(jīng)在系統(tǒng)中增加了相應(yīng)規(guī)則，但臨床超說明書用藥實(shí)際遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止這些藥品，在與醫(yī)生溝通后，為不干擾臨床用藥，允許處方先通過，事后臨床完善超說明書用藥相關(guān)材料。

第二，適應(yīng)證的書寫問題。從表3可以看出，適應(yīng)證不適宜是目前前置審核處方的最主要問題。一方面雖然開具處方時(shí)his系統(tǒng)導(dǎo)入了國(guó)際疾病分類第10版目錄(ICD-10)作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是目錄收錄的診斷與臨床實(shí)際所用的診斷有出入，例如臨床采用房顫作為診斷，而ICD中標(biāo)注的是心房顫動(dòng)，另外ICD中允許“健康查體”的診斷，但是涉及到用藥合理性，不允許此類診斷的出現(xiàn)；另一方面不同醫(yī)生診斷書寫習(xí)慣也有不同，如二甲硅油散，有的開具“清潔腸道用”，有的開具“胃鏡檢查”，類似的情況非常多。

第三，智能化程度不足。主要表現(xiàn)在不能結(jié)合患者化驗(yàn)結(jié)果和診斷分析實(shí)際病情變化；只對(duì)聯(lián)合用藥中可能出現(xiàn)的藥物相互作用給予提示，不考慮藥物的實(shí)際用途、用藥時(shí)間的影響；診斷優(yōu)先級(jí)的問題，例如診斷是強(qiáng)直性脊柱炎，沙利度胺用量可達(dá)200 mg，如果合并有其他診斷會(huì)提示超量，這個(gè)審核邏輯目前還不能解決，加大了審方的難度。用藥的復(fù)雜多變更要求藥師需要不斷地提升專業(yè)水平，減少用藥差錯(cuò)，促進(jìn)合理用藥。

綜上所述，審方前置是實(shí)現(xiàn)用藥風(fēng)險(xiǎn)管控的一個(gè)重要方式，充分利用信息平臺(tái)做到提前干預(yù)、實(shí)時(shí)監(jiān)控、動(dòng)態(tài)分析來(lái)逐漸優(yōu)化用藥模式[7]，從而減少用藥錯(cuò)誤，有效提高合理用藥水平，最終保障患者的用藥安全。