加速康復理念下胃腸外科患者術后活動量化標準研究〔1〕

鄭莉蘭，喻媛，蘆菁，劉東寧

(1.江西省南昌大學第一附屬醫院，江西 南昌 330000；2.江西省南昌大學第四附屬醫院，江西 南昌 330000；3.南昌市中寰醫院，江西 南昌 330000)

胃腸道惡性腫瘤在我國乃至全球都有較高的發病率，且近年來呈明顯的增高趨勢[1]，嚴重威脅人們生命安全。根治性手術是當前治療胃腸道惡性腫瘤的主要手段[2]，患者術后康復效果除與外科醫師的技術水平有關外，還需圍術期的優化處理及健康指導。加速康復外科是采用有循證醫學證據的圍術期處理的一系列優化措施，自1997年問世后在諸多專科領域得以發展，效果深受認可[3-5]。術后活動是所有外科手術患者護理中的重要環節，能有效降低術后并發癥發生率，促進患者康復[6-7]。然而，目前針對患者術后活動開始時間及活動量尚無統一的標準，關于胃腸道惡性腫瘤術后活動方式更無統一的界定。本研究通過隨機對照試驗，觀察加速康復理念下的術后活動量化標準對胃腸道惡性腫瘤患者的效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月—2019年6月胃腸外科收治的100 例胃腸道惡性腫瘤手術患者為觀察對象，均為擇期開腹手術患者。將入選患者按病區不同分為對照組(A病區50 例)和干預組(B病區50 例)。干預組中男30 例，女20 例；年齡(59.08±9.66) 歲；體質量指數(BMI)(23.18±4.39)kg/m2；胃癌26 例，直腸癌17 例，結腸癌7 例；TNM分期：Ⅰ期11 例，Ⅱ期16 例，Ⅲ期23 例。對照組中男31 例，女19 例；年齡(59.33±9.87) 歲；BMI為(23.54±4.88)kg/m2；胃癌28例，直腸癌16例，結腸癌6例；TNM分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期18例，Ⅲ期22 例。本研究符合醫學倫理學標準，經院倫理委員會批準后實施。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準：根據世界衛生組織(WHO)胃癌及結直腸癌的診斷標準，術前經病理檢查明確診斷為胃腸道惡性腫瘤；年齡18 歲及以上；術前自理能力采用日常生活功能評定表(BI)評分為100分；患者知情同意，自愿參與本研究；能與他人正常溝通者。排除標準：嚴重心肺腎功能障礙；血液系統疾病；既往腹部手術史；術前經放化療治療；合并急性梗阻或穿孔；嚴重感染；肢體功能障礙者；精神類疾病。

1.3 方法

兩組患者整個活動過程均由責任護士參與指導。

對照組采用傳統活動方法，具體如下。手術當日：待患者完全清醒后，指導患者床上活動，活動四肢關節，進行屈伸、內翻、外翻運動。指導患者有效咳嗽與深呼吸。術后第一天：指導患者遵循“三部曲”原則進行下床活動。首先讓患者在床上坐起5～10 min，之后行床邊站立1～3 min，如患者無頭暈、乏力，則可在病房內行走。術后第二天：增加患者床上活動與床下行走的次數。術后第三天：繼續指導、督促患者下床活動。

干預組根據專家咨詢修訂的術后活動量化標準進行活動，具體如下。手術當日：以床上活動為主，患者情況允許時可床下活動。待患者完全清醒后，指導患者在床上進行呼吸運動，吸呼比為1∶2或1∶3，每0.5 h 1次，每次吸呼5～10遍。術后2 h，幫助患者進行有效咳嗽；指導患者主動在床上翻身，行左側臥位、右側臥位和平臥位三種體位，每1 h翻身一次。術后6 h，指導患者取半臥位，同時活動四肢。上肢活動包括手指各關節、肘關節的屈伸運動及旋肩運動，循序漸進，每次2遍，每2 h 1次；下肢活動包括足趾各關節、膝關節的屈伸運動、踝關節的屈伸和旋轉運動以及髖關節的屈伸、旋轉、外展運動，每次2遍，每2 h 1次。術后12 h下床活動，遵循“三部曲”原則，在病房地面標記距離(以米為單位)對下床后行走距離進行量化，并使用計步器計步。術后當日病房內行走50～100步，活動以患者無頭暈、乏力為前提。術后第一天：床上活動包括繼續練習深呼吸和有效咳嗽，每日3次，每次10遍；上肢與下肢練習方法同手術當日，每日3次，每次5遍。下床活動仍然遵循“三部曲”原則，在病房內走廊行走200 m，可分次完成，繼續使用計步器計步。手術后第二天：床上活動仍包括繼續練習深呼吸和有效咳嗽，每日3次，每次5遍；上肢與下肢練習方法同手術當日，每日3次，每次3遍。以下床活動為主，在病房內走廊行走400 m，可分次完成，繼續使用計步器計步。手術后第三天：床上活動仍包括繼續練習深呼吸和有效咳嗽，每日3次，每次3遍。以下床活動為主，在病房內走廊行走600 m，可分次完成，繼續使用計步器計步。

1.4 觀察指標及判定標準

觀察兩組患者自理能力、疼痛情況、并發癥發生率及康復時間。自理能力采用BI指數量表[8]于患者出院時進行評價，該量表包括修飾、如廁、進食、轉移、步行、穿衣、上樓梯、洗澡等內容，總分100分，得分越高，獨立性越強，依賴性越小。疼痛情況采用視覺模擬評分法(VAS)[9]于術后12 h，24 h，48 h及72 h各進行一次評價，該評分法由一條10 cm直線組成，一端標記為0，表示“無痛”，另一端標記為10，表示“無法忍受的疼痛”，得分越高，疼痛越嚴重。康復時間包括進食時間、排便時間、下床活動時間及住院時間。

1.5 統計學方法

2 結 果

2.1 兩組自理能力及疼痛情況比較

干預組BI指數得分高于對照組，術后12 h，24 h，48 h及72 h VAS得分低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組自理能力及疼痛情況比較 單位：分

2.2 兩組并發癥發生率比較

干預組并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.33，P<0.05)(見表2)。

表2 兩組并發癥發生率比較 單位：例(%)

2.3 兩組康復時間比較

干預組進食時間、排便時間、下床活動時間及住院時間明顯短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組康復時間比較 單位：d

3 討 論

胃腸道惡性腫瘤患者手術創傷大，受組織創傷、炎性刺激等因素影響，患者胃腸道功能常有不同程度的減弱，甚至消失，嚴重影響術后進食，導致康復時間明顯延長[10]。加速康復外科是一項新的醫學理念和康復模式，隨著臨床的廣泛應用，其理念及路徑在我國得到迅速普及[11-12]。早期下床活動是加速康復外科理念術后三大原則中不可或缺的一部分，益處頗多，包括促進腸蠕動恢復、縮短住院時間、減少并發癥、改善睡眠質量等[13-15]。但受患者切口疼痛、術后疲勞、直立不耐受以及社會心理等因素影響，導致患者下床活動時間延遲，甚至出現院內治療期間不下床活動的現象。雖然加速康復外科理念的優勢和有效性得到了臨床的充分證實，但如何安排活動量，目前尚無統一的標準，多依賴于護理人員的業務水平和臨床經驗，容易造成活動效果的參差不齊。在充分了解胃腸道惡性腫瘤患者圍術期護理需求的基礎上，結合大量文獻資料，制訂術后活動量化標準，使責任護士能清楚知曉患者活動范圍，從而合理分配活動量，既避免了患者盲目活動，又保障了活動的安全性和有效性，有效地減輕了手術部位的疼痛，同時可使患者直觀地感受康復進展，從而主動參與到術后活動中，明顯增強自理能力，縮短術后康復時間。本研究中干預組Bl指數得分高于對照組(P<0.05)，而術后12 h，24 h，48 h及72 h VAS得分明顯低于對照組(P<0.05)，且進食時間、排便時間、下床活動時間及住院時間也明顯短于對照組(P<0.05)。說明術后活動量化標準可有效提高胃腸道手術患者的自理能力，減輕患者疼痛，縮短康復時間。

術后活動量化標準實施后，明顯減輕患者疼痛，活動量和活動范圍逐漸增加，有助于胃腸蠕動功能和機體循環的改善，相關并發癥發生率也隨之降低。本研究干預組并發癥發生率明顯低于對照組(P<0.05)，說明術后活動量化標準可有效減少胃腸道手術患者并發癥的發生。

綜上所述，加速康復理念下的術后活動量化標準可有效提高胃腸外科手術患者的自理能力，減輕患者疼痛，降低并發癥發生，縮短康復時間。