肩關鏡下肱二頭肌長頭腱切斷聯(lián)合縫線橋雙排修補術治療巨大肩袖撕裂的臨床療效觀察

蘇尚賢，童新延，容國釗，胡力

廣州中醫(yī)藥大學附屬新會中醫(yī)院，廣東 江門529100

我國近年來肩袖撕裂整體發(fā)病率上升，越來越多因工傷、運動傷致肩袖撕裂的病例出現(xiàn)。巨大肩袖撕裂是指全層肩袖撕裂長度超過5 cm的肩袖撕裂傷，該疾病的治療難度大，目前臨床主要的研究方向有微創(chuàng)手術、開放性手術、縫線橋雙排修補術、單排修補術及肱二頭肌長頭腱切斷術［1-2］。相關研究顯示，目前療效較佳的術式有微創(chuàng)縫線橋雙排修補術與肱二頭肌長頭腱切斷術，前者應用的短期療效好，后者可緩解患者疼痛癥狀，利于患者接受早期康復訓練［3-4］。但目前尚未有肩關鏡下肱二頭肌長頭腱切斷聯(lián)合縫線橋雙排修補術治療巨大肩袖撕裂的相關報道，關于兩種術式聯(lián)合使用下對巨大肩袖撕裂患者的療效探討，未能形成足夠的循證證據(jù)支撐臨床具體工作。本研究納入50例患者樣本，分析探討該聯(lián)合治療技術在巨大肩袖撕裂患者中的應用價值，以期豐富臨床同領域研究，并為后續(xù)具體工作的開展積累更多循證經驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本單位2019年6月～2021年3月收治的50例因巨大肩袖撕裂傷入院接受手術治療的患者作為研究對象。納入標準：查體、影像學（MRI、X線）等確診巨大肩袖撕裂傷；≥18周歲；經保守治療（非甾體類藥物、理療）無效，接受外科治療；耐受外科治療。排除標準：合并其他肩關節(jié)疾病；合并嚴重內科疾病；合并頸椎病；嚴重全身性感染；妊娠、哺乳期女性；凝血功能障礙等。基于手術方式差異進行分組，接受肩關鏡下縫線橋雙排修補術的患者納入對照組，接受肩關鏡下肱二頭肌長頭腱切斷聯(lián)合縫線橋雙排修補術的患者納入實驗組，25例/組。對照組男女比例15:10，患肢左右比例11∶14，年齡48～72（63.34±7.85）歲。實驗組男女比例16∶9，患肢左右比例10∶15，年齡44～73（63.25±7.79）歲。上述資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。某患者影像學表現(xiàn)（圖1）。本研究通過廣州中醫(yī)藥大學附屬新會醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者參加本研究前均簽署知情同意書。

圖1 患者女，68歲，右肩巨大肩袖撕裂，肱二頭肌長頭腱損傷Fig.1 A68-year-old female patient with a huge rotator cuff tear on the right shoulder and tendon injury of the long head of the biceps brachii.

1.2 方法

前期準備：全麻下健側臥位，上側臥架調節(jié)為后仰20°，并經牽引架使患肢前屈20°、外展40°牽引（3～6 kg）。作切口，位取肩峰后外角朝下20 mm、朝內10 mm處切皮置肩關鏡，常規(guī)查探關節(jié)腔情況，檢查有無肩胛下肌撕裂問題，有則選擇1～2枚錨釘行縫合處理。采取標準前方入路方式，刨削刀頭（美國Arthrex）前方入路進入肩關節(jié)，經探針將肱二頭肌長頭腱從結節(jié)間溝拉于鏡下，查看損傷情況。

對照組：該組經等離子刀、刨削刀妥善處理肱二頭肌長頭腱周圍與表面炎性滑膜組織，后入路將鏡頭轉入肩峰下間隙，探查肩峰形態(tài)，必要下（Ⅱ或Ⅲ型肩峰）予肩峰成形術，后經附加肩峰外側入路，評估肩袖撕裂狀況，將肩袖撕裂口邊緣以抓鉗小心牽拉，對撕裂口覆蓋大結節(jié)足印區(qū)的面積與張力進行評估，足印區(qū)新鮮化處理后，基于患者撕裂口規(guī)格，在肱骨頭軟骨邊緣合理布局內排錨釘（Arthrex直徑5.0 mm鈦釘），使用抓線器配合縫線器，常規(guī)肩袖縫合，最后確保無張力下Tennessee結收尾，再將尾線穿過Arthrex 4.75 mm pushlock外排錨釘，覆蓋足印區(qū)的肩袖活瓣組織二次大結節(jié)固定。雙排縫合理想下，沖洗術區(qū)，關皮收尾。

實驗組：經等離子刀或籃鉗（美國Arthrex）切斷盂上結節(jié)附著處的肱二頭肌長頭腱，殘端回縮后，使用盂上結節(jié)部位利用等離子刀常規(guī)修整，爭取與盂唇平齊，規(guī)避肩關節(jié)上盂唇前后部Slap損傷問題。隨后執(zhí)行縫線橋雙排修補術，與上組保持一致（圖2）。

圖2 術前及術后影像學表現(xiàn)Fig.2 The imaging findings before and after operation.

1.3 觀察指標

（1）Constant-Murley 肩關節(jié)功能評分：內含疼痛（15 分）、日常生活活動（ADL，20 分）、關節(jié)活動度（ROM，40分）、肌力（25分）四大評分維度，總分100分，分值與患者肩關節(jié)功能改善程度成正比［5］；（2）療效：基于美國加州大學肩關節(jié)評分系統(tǒng)（UCLA，內含疼痛、功能、主動前屈活動度、前屈力量測試、患者滿意度五大評分維度，總分35分）設計療效分級標準，以最終得分≥34分為優(yōu)，29～33分為良，≤28分為差，總優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)]×100%［6］；（3）再撕裂率。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件處理所得數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以n(%)表示，組間比較行χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較行t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 Constant-Murley肩關節(jié)功能評分比較

兩組治療后的疼痛、ADL、ROM、肌力4大維度評分及總分均高于本組治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療前，兩組間疼痛、ADL、ROM、肌力四大維度評分及總分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，實驗組疼痛、ADL、ROM、肌力4大維度評分及總分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1）。

2.2 療效比較

實驗組治療總優(yōu)良率（96.00%）較對照組（64.00%）更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）。

2.3 再撕裂率比較

實驗組4周觀察期內未見病灶再撕裂情況，本組再撕裂率0.00%；對照組4周觀察期內有1例出現(xiàn)病灶再撕裂，進行隨訪，發(fā)現(xiàn)致撕裂原因是由于從事體力活動所致，未見康復期依從性良好者出現(xiàn)病灶再撕裂情況；實驗組再撕裂率（0.00%）低于對照組（4.00%），但兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

巨大撕裂是指肩袖損傷的裂口大于5 cm［7］，或2根以上的肩袖斷裂，或單根肩袖撕裂，斷端回縮3 cm以上［8］。巨大肩袖撕裂的保守治療，主要是緩解肩關節(jié)疼痛，通常用于對肩關節(jié)功能要求較低的老年患者。保守治療的措施主要包括藥物鎮(zhèn)痛、肩峰下間隙激素注射［9］及物理治療等。既往研究顯示，保守治療可緩解巨大肩袖撕裂患者肩關節(jié)疼痛，但肩關節(jié)遠期功能恢復不理想，認為手術治療會是更佳的干預方案［10-11］。

目前關節(jié)鏡技術正廣泛應用于肩袖撕裂，縫線橋雙排修補術要比單排技術更具生物力學優(yōu)勢，肩袖再撕裂率更低。本研究結果顯示，肱二頭肌長頭腱切斷聯(lián)合雙排縫線橋的治療方案具有縮短手術時間，緩解疼痛，恢復患者關節(jié)功能的優(yōu)點。有學者報道了關節(jié)鏡下肱二頭肌長頭腱切斷術在中老年巨大肩袖撕裂修補術中的臨床效果，發(fā)現(xiàn)肱二頭肌長頭腱切斷術聯(lián)合巨大肩袖撕裂修補術在術后隨訪VAS評分、Constan-Mur評分及關節(jié)活動度均優(yōu)于單純關節(jié)鏡下巨大肩袖撕裂修補術，短期療效更佳［1］。肩袖撕裂后，肱骨頭下壓力相應提升，肱骨頭上移使肩峰下間隙變窄，導致肩峰撞擊綜合征。有研究對比單排縫合技術與雙排縫線橋縫合技術治療肩袖撕裂，術后三維CT掃描測量肩峰-肱骨頭間距，結果顯示后者對術后肩峰-肱骨頭間距改善更顯著（12.35±2.78 mmvs9.25±1.59 mm，P＜0.01），可達到正常范圍，從而減少肩峰下撞擊綜合征和肩袖再撕裂的發(fā)生［12］；有研究對比單排錨釘縫合和雙排縫合橋技術治療大型肩袖撕裂的肩袖再撕裂發(fā)生率，術后12月復查肩關節(jié)核磁共振顯示，前者為26.32%（5/19），后者為0.00%（0/21），兩者對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），雙排縫合橋技術可降低肩袖再發(fā)生率［13］。

縫線橋雙排修補術可以克服單排、雙排縫合術的缺陷，可確保肩袖組織覆蓋足印區(qū)，增加有效接觸壓力與面積，增強肩關節(jié)穩(wěn)定性，有助于腱骨愈合和功能恢復。有學者認為單一縫線橋雙排修補術對短期疼痛應激與患肩功能障礙的效果不佳［14］。本研究兩組患者術后的Constant-Murley肩關節(jié)功能評分值均優(yōu)于術前，提示縫線橋雙排修補術有利于肩關節(jié)功能的康復，該結論與既往臨床研究結果相同。

對于肱二頭肌長頭腱的處理目前仍存在爭議，關節(jié)鏡下處理主要有2種方式：肌腱切除術或肌腱固定術，前者多適用老年患者，后者用于年輕患者，尤其是對肩關節(jié)功能、外觀要求較高的患者。有研究認為肱二頭肌長頭腱屬于退化不全的結構，無生物學功能［15］。肱二頭肌長頭腱切斷后盂肱關節(jié)未發(fā)生明顯的生物力學改變，與正常的對側比較，盂肱關節(jié)在運動中位置變化小于1 mm［16］。但更多認為肩袖撕裂往往伴隨肱二頭肌腱的病理變化。肩袖撕裂后出現(xiàn)的肌腱脫位、肌腱局部撕裂等是導致肩前疼痛的主因。巨大肩袖撕裂傷后，肱二頭肌長頭腱被激活，代償性對抗上升的肱骨頭，致肱骨頭磨損，引發(fā)肌腱炎癥，誘發(fā)肩關節(jié)疼痛與功能障礙。有學者對141例全厚度肩袖撕裂的患者進行關機鏡修復，檢查時發(fā)現(xiàn)肱二頭肌腱病理的總發(fā)生率達36.1%（51/141肩），且隨撕裂程度而升高［17］。巨大肩袖撕裂更容易出現(xiàn)肱二頭肌腱病理性改變，行肌腱切斷術可獲得理想的臨床效果。有研究對126例肩袖損傷患者行肩關節(jié)鏡修復，檢查發(fā)現(xiàn)僅30例（23.8%）無明顯肱二頭肌腱病理改變，Ⅰ型病變到Ⅳ型病變中，以Ⅰ型病變（肌腱炎）最多（51例，40.5%）［15］。肩胛下肌撕裂更易出現(xiàn)肱二頭肌腱病變，撕裂越嚴重，發(fā)生率越高。因此應重視肩袖撕裂肱二頭肌長頭腱的處理。以往認為肱二頭肌長頭腱切斷術后可出現(xiàn)前臂屈肘及旋后力量減弱、肌肉痙攣與酸痛、上臂突眼畸形等后遺癥；但越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，對肱二頭肌長頭腱切斷術后的患者長期隨訪發(fā)現(xiàn)，肌力下降并未顯著下降，且在外觀畸形、二頭肌痛性痙攣等并發(fā)癥方面，老年人與年輕人的發(fā)生率無明顯差異［18-19］，其原因可能與其殘端自動固定在結節(jié)間溝相關。肱二頭肌長頭腱近端病變導致患肩關節(jié)功能障礙與疼痛［20］，臨床有部分患者肱二頭肌長頭腱自發(fā)性斷裂，該自然病程下，患者的疼痛應激顯著改善，患者恢復進程加快。有研究發(fā)現(xiàn)腱切斷術有助于改善患者術后活動度與疼痛應激［21］。有研究顯示，采取單純肩袖修復術治療肩袖撕裂，術后Constant-Murley肩關節(jié)功能評分為76.8±9.8分［22］，該結果與本研究對照組治療后的76.21±8.15分基本一致，而與實驗組治療后的91.02±8.63分相比存在差異，提示肱二頭肌長頭腱切斷可以明顯改善巨大肩袖撕裂術后肩關節(jié)功能。筆者認為，在基層醫(yī)院對肩關節(jié)功能要求較低的巨大肩袖撕裂中老年人患者行肱二頭肌長頭腱切斷術，具有操作簡易、手術時間短、創(chuàng)傷少、醫(yī)療費用相對降低，術后快速康復的優(yōu)點。本研究實驗組術后的疼痛評分、ADL評分、ROM評分與肌力評分改善均優(yōu)于對照組，提示肱二頭肌長頭腱切斷后并未造成肩關節(jié)活動障礙，且能明顯改善肩關節(jié)功能，降低疼痛應激，恢復關節(jié)活動度。短期療效上看，實驗組治療總優(yōu)良率高于對照組（96.00%vs64.00%，P＜0.05）。

綜上所述，本研究使用肩關鏡下肱二頭肌長頭腱切斷聯(lián)合縫線橋雙排修補術治療巨大肩袖撕裂，短期臨床療效明顯，緩解患者的疼痛癥狀，改善肩關節(jié)活動度，提升生活質量，且發(fā)生再撕裂風險低。本研究亦有樣本量偏少、隨訪時長不足等局限性，更多的臨床研究將有利于此技術的推廣。