P 選擇素聯(lián)合右心聲學(xué)造影診斷偏頭痛合并卵圓孔未閉患者的價(jià)值

王 潔，劉 健，賀亞群，趙 磊，陳倩玉

1成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610000；2自貢市第一人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，四川 自貢643000

頭痛是臨床上一種常見(jiàn)的慢性神經(jīng)血管性疾病，其特征包括突發(fā)性、持續(xù)性以及自主神經(jīng)系統(tǒng)混亂，對(duì)患者患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響［1-2］。偏頭痛的發(fā)生率為10%～13%，病發(fā)率隨年齡增長(zhǎng)而升高，中青年期達(dá)到最高峰，女性的患病率高于男性［3］。目前臨床上主要通過(guò)藥物來(lái)治療偏頭痛，常用的有預(yù)防性用藥及治療性用藥，其目的在于防止頭痛病發(fā)、改善相應(yīng)并發(fā)癥及降低預(yù)低復(fù)發(fā)率，但仍無(wú)法獲得理想的療效［4］。目前有相關(guān)研究表明頭痛與卵圓孔未閉之間存在一定的聯(lián)系，卵圓孔未閉合患者發(fā)生偏頭痛可能性明顯高于普通人群，及時(shí)采取有效的方法對(duì)患者病因進(jìn)行診斷，結(jié)合相應(yīng)的治療方案對(duì)保障患者身體健康具有重要意義［5］。近幾年相關(guān)研究人員發(fā)現(xiàn)通過(guò)右心聲學(xué)造影（cTTE）能提高卵圓孔未閉合并偏頭痛的檢出率［6］。

此外，相關(guān)指標(biāo)的檢測(cè)在診斷偏頭痛合并卵圓孔未閉患者中也有一定的應(yīng)用。P選擇素選擇素家族中最常見(jiàn)的一員，其對(duì)血小板有一定的聚集作用，目前常用于其他疾病的評(píng)估，但在偏頭痛合并卵圓孔未閉患者中的應(yīng)用報(bào)道較少，部分研究表明單純使用右心聲學(xué)造影或P選擇素診斷偏頭痛合并卵圓孔未閉并不能獲得較高的準(zhǔn)確率［7-8］。本研究以2019年4月～2021年4月我院收治的64 例偏頭痛患者為研究對(duì)象，探索P 選擇素聯(lián)合cTTE診斷偏頭痛合并卵圓孔未閉患者的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月～2021年4月我院收治的64例偏頭痛患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合臨床上關(guān)于偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］；年齡＞18歲；依從性良好；獲得患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：胃、肝、腎等其他器官存在疾病；由外傷引起的頭痛；顳窗透視不良；伴有惡性腫瘤；認(rèn)知功能障礙。

64例患者中，男23例，女41例，年齡25～71（48.15±10.32）歲，病程1～25（15.46±4.32）年；腦力勞動(dòng)者37例，體力勞動(dòng)者27例，經(jīng)卵圓孔封堵術(shù)發(fā)現(xiàn)64例中有47例患者存在卵圓孔未閉，17例患者不存在卵圓孔未閉。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

cTTE：在進(jìn)行檢查前，向患者介紹Vasalva動(dòng)作并引導(dǎo)其進(jìn)行練習(xí)，在實(shí)施檢查時(shí)，指導(dǎo)患者置于45°左側(cè)臥姿勢(shì)，同時(shí)將Ⅱ?qū)?lián)心電圖連接，對(duì)接受檢查的患者心尖四腔心切面及兩心房切面等進(jìn)行詳細(xì)觀察，隨后指導(dǎo)患者完成標(biāo)準(zhǔn)的Vasalva動(dòng)作，吸氣后保持?jǐn)?shù)秒或者使勁咳嗽增加提高右心房充盈量。完成標(biāo)準(zhǔn)二維、彩色多普勒超聲檢查后囑咐患者保持原始姿勢(shì)，經(jīng)左上肢構(gòu)建肘靜脈通道，同時(shí)注入手振生理氯化鈉溶液，使其能夠在屏幕上顯示并識(shí)別微泡信號(hào)。陽(yáng)性（卵圓孔未閉）標(biāo)準(zhǔn)：在右房充滿微氣泡信號(hào)后3～5個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)左房可見(jiàn)微泡，檢查所得超聲影像由本院影像科2名超聲醫(yī)生通過(guò)雙盲閱片法得出診斷結(jié)果。

P選擇素的測(cè)定：待所有患者清晨未進(jìn)食前抽取5 mL靜脈血，利用高速離心機(jī)以3000 r/min的速度離心10 min，提取上清，在-70 ℃的環(huán)境下保存，隨后通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)其中的P選擇素水平。

封堵術(shù)檢查方法：囑咐患者檢查前禁食并保持清醒，采用口咽部局部麻醉，患者置側(cè)躺姿勢(shì)，在口中放置咬合保護(hù)器，檢查者經(jīng)探頭仔細(xì)檢查房間隔，在實(shí)施檢查期間，進(jìn)行實(shí)時(shí)記錄，檢查完畢依次回放圖像，認(rèn)真觀察確定是否并發(fā)卵圓孔未閉，同時(shí)測(cè)量卵圓孔的長(zhǎng)度及內(nèi)徑。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所得數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS18.0進(jìn)行分析和處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較行t檢驗(yàn)：計(jì)量資料以n(%)表示，組間比較行卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)卵圓孔未閉患者與未發(fā)卵圓孔未閉患者P選擇素水平比較

并發(fā)卵圓孔未閉患者P選擇素水平明顯高于未發(fā)卵圓孔未閉患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（8305.24±1045.36vs3826.64±524.28，t=16.852，P＜0.05）。

2.2 P選素與金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)偏頭痛合并卵圓孔未閉的診斷結(jié)果比較

以術(shù)中封堵為金標(biāo)準(zhǔn)，P選擇素診斷偏頭痛合并卵圓孔未閉的敏感度為68.09%、特異性82.35%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值91.43%、陰性預(yù)測(cè)值48.28%、診斷符合率71.88%，一致性為0.412（表1）。

表1 P選素與金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)偏頭痛合并卵圓孔未閉的診斷結(jié)果比較Tab.1 Comparison of the diagnostic results of migraine with patent foramen ovale between P-selective and gold standard(n)

2.3 P選擇素聯(lián)合cTTE與金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)偏頭痛合并卵圓孔未閉的診斷結(jié)果比較

以術(shù)中封堵為金標(biāo)準(zhǔn)，P選擇素聯(lián)合cTTE診斷偏頭痛合并卵圓孔未閉的敏感度為82.98%，特異性為88.24%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為95.12%，陰性預(yù)測(cè)值為65.22%、診斷符合率為84.38%，一致性為0.640（表2）。

表2 P選擇素聯(lián)合cTTE與金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)偏頭痛合并卵圓孔未閉的診斷結(jié)果比較Tab.2 Comparison of P-selection combined with cTTE and gold standard in the diagnosis of migraine combined with patent foramen ovale(n)

2.4 Vasalva動(dòng)作下右心聲學(xué)造影對(duì)偏頭痛合并卵圓孔未閉患者的診斷圖像分析

右心聲學(xué)造影Valsava動(dòng)作后左心少量氣泡顯影（圖1A）；右心聲學(xué)造影Valsava動(dòng)作后左心中量氣泡顯影（圖1C）；右心聲學(xué)造影Valsava動(dòng)作后左心大量氣泡顯影（圖1B）。

圖1 Vasalva動(dòng)作下偏頭痛合并卵圓孔未閉患者右心聲學(xué)造影圖像Fig.1 Right echocardiography images of migraine patients with patent foramen ovale under Vasalva motion.

3 討論

臨床上主要通過(guò)藥物來(lái)緩解偏頭痛，但效果一般，無(wú)法達(dá)到根治的目的［10］。顱多普勒超聲發(fā)泡試驗(yàn)、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖、經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖是診斷卵圓孔未閉的常用方法，各有其優(yōu)缺點(diǎn)［11-13］。此外，封堵術(shù)是診斷卵圓孔未閉的金標(biāo)準(zhǔn)，但在獲得準(zhǔn)確診斷結(jié)果的同時(shí)會(huì)對(duì)患者造成一定的創(chuàng)傷。近些年，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，相關(guān)指標(biāo)也能用于診斷疾病和不良癥狀［14-15］。P選擇素水平的變化能否能用來(lái)評(píng)估患者存在卵圓孔未閉，目前尚未得到明確的研究結(jié)果，本文以此為重點(diǎn)進(jìn)行探討。

P選擇素是一種理想的血小板活化代表物，當(dāng)偏頭痛患者病情發(fā)作時(shí)，其在血清中的表達(dá)水平會(huì)顯著升高［16］。本研究利用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定了所有患者的P選擇素水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，并發(fā)卵圓孔未閉患者P選擇素水平明顯高于未發(fā)卵圓孔未閉患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明P選擇素可作為一種指標(biāo)來(lái)判定偏頭痛患者是否并發(fā)卵圓孔未閉，當(dāng)卵圓孔患者發(fā)生偏頭痛時(shí)，凝血酶會(huì)激活血小板時(shí)，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞棒管狀小體膜與胞膜進(jìn)行融合，致使P選擇素水平快速升高，進(jìn)而增強(qiáng)了血小板與細(xì)胞間的相互作用［17］。

因?yàn)榛颊咦藙?shì)不一、皮下有較厚的脂肪、圖像不清晰以及分流時(shí)間較短和其他原因致使常規(guī)方法無(wú)法準(zhǔn)確地檢出卵圓孔未閉，因而需探索綜合、有效的方法來(lái)對(duì)偏頭痛合并卵圓孔患者進(jìn)行診斷，為患者的治療提供充分的時(shí)間［18］。本研究以術(shù)中封堵為金標(biāo)準(zhǔn)，比較單純P選擇素和P選擇素聯(lián)合cTTE對(duì)偏頭痛合并卵圓孔未閉的診斷效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者聯(lián)合診斷的敏感度、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、診斷符合率及一致性明顯高于單純應(yīng)用P選擇素診斷，這說(shuō)明聯(lián)合診斷的方法應(yīng)用于偏頭痛合并卵圓孔未閉患者中，能獲得較高的準(zhǔn)確性，這與既往研究結(jié)果［19］有一定的相似性，但其認(rèn)為診斷準(zhǔn)確性有待提高，因此本文在上述基礎(chǔ)上結(jié)合P選擇素水平的變化可以提高診斷準(zhǔn)確率。在實(shí)施cTTE時(shí)，首先引導(dǎo)患者患者輔完成Valsalva動(dòng)作，當(dāng)釋放張力后，胸內(nèi)壓會(huì)出現(xiàn)顯著降低，回流入右房的血液流速加快，進(jìn)而在瞬間增加右心房-左心房壓力差，對(duì)卵圓孔進(jìn)行沖擊，使其開(kāi)放，因此在右心房?jī)?nèi)可以觀察到分流的微氣泡，能較為直觀、準(zhǔn)確地診斷卵圓孔未閉，若存在卵圓孔未閉，通常在3～5個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)，就可以在左心房?jī)?nèi)觀察到微氣泡，這與既往研究［20］結(jié)果類(lèi)似，但本文所得結(jié)果準(zhǔn)確度更高，說(shuō)明兩種方法結(jié)合的診斷方式具有更高的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，利用P選擇素聯(lián)合右心聲學(xué)造影的方法對(duì)偏頭痛合并卵圓孔未閉患者進(jìn)行診斷，能獲得較高的準(zhǔn)確性，且明顯高于單一技術(shù)的診斷準(zhǔn)確性。但由于本文篇幅有限、未能納入足夠的病例，并未將右心聲學(xué)造影與多數(shù)常用的檢查方法進(jìn)行比較；此外若患者存在意識(shí)不清晰等狀況時(shí)，在進(jìn)行右心聲學(xué)造影檢查中完成Vasalva動(dòng)作的配合度會(huì)受到影響，因而在實(shí)際應(yīng)用中會(huì)有一定局限性。