某院急性上呼吸道感染處方用藥合理性分析

李顯培

（崇左市中醫(yī)壯醫(yī)醫(yī)院藥劑科，廣西 崇左，532200）

急性上呼吸道感染是伴隨人類一生的疾病，不分年齡、性別、職業(yè)及地區(qū)。發(fā)病率較高，成年人平均每年的發(fā)病率在2次以上，老弱婦孺的發(fā)病率更高。急性上呼吸道感染大多數(shù)是由病毒引起的，因此以抗菌藥物治療此類疾病的效果是十分有限的，或者說無效的。雖然近年來發(fā)布了一些管理政策及用藥規(guī)范，但以抗菌藥物不合理使用為主的不合理用藥情況仍不容樂觀，尤其是基層醫(yī)院[1]。為此，筆者收集了2021 年4 月1 日～2021年9月30日該院門急診診斷為急性上呼吸道感染的處方，對處方用藥基本情況進(jìn)行了點(diǎn)評分析，以期為今后臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料利用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，抽取2021 年4 月1 日～2021 年9 月30 日診斷為急性上呼吸道感染的門急診處方1375張，其中男性患者708 例，女性患者668 例，年齡0～85 歲，平均年齡（25.09±16.71）歲。急性上呼吸道感染治療總費(fèi)用平均為200.1 元人民幣/例次。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為急性上呼吸道感染（包括“普通感冒”“急性咽炎”“急性喉炎”“急性咽喉炎”“急性扁桃體炎”“急性化膿性扁桃體炎”“急性上呼吸道感染”）的門急診處方。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）以疾病癥狀為診斷的可能為急性上呼吸道感染疾病（“咳嗽”“頭暈”“腹痛待查”“發(fā)熱”“嘔吐”“乏力”等）的處方；2）與內(nèi)科學(xué)疾病分型相差較遠(yuǎn)的診斷（“慢性咽炎”“慢性咽喉炎”等）；3）合并有其他基礎(chǔ)疾病或因急性上呼吸道感染繼發(fā)其他感染性疾病的處方。

1.3 方法采用回顧性分析法對本次研究所選取患者的性別、年齡等基本信息及用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015 年版）》《急性上呼吸道感染基層合理用藥指南》（2020 年）及《急性上呼吸道感染基層診療指南》（實(shí)踐版·2018）對處方用藥進(jìn)行分析，評估臨床用藥合理性。

2 結(jié)果

2.1 臨床用藥情況在1375 張門急診急性上呼吸道感染處方中，靜脈用藥處方827 張，靜脈輸液治療率為60.15%；其中靜脈用抗菌藥物治療處方767 張，即靜脈輸液治療的患者中92.74%含有抗菌藥物。從表格可以看出，現(xiàn)在臨床治療急性上呼吸道感染用藥頻率比較高的為喜炎平注射液、注射用克林霉素磷酸酯、地塞米松磷酸鈉注射液，均為靜脈用藥。詳見表1。

表1 急性上呼吸道感染治療用藥使用頻率前10 位的藥物

2.2 處方中抗菌藥物使用及藥物聯(lián)合使用情況分析

統(tǒng)計(jì)顯示在急性上呼吸道感染的1375 張?zhí)幏街校咕幬锾幏?19 張，抗菌藥物治療率為66.84%；其中單用抗菌藥物796 例，占比86.62%，其次是兩聯(lián)、三聯(lián)分別115 例、8 例，占比分別為12.51%、0.87%。用藥頻次最高的為注射用克林霉素磷酸酯，為662 例次，即抗細(xì)菌感染治療處方中72.03%含有注射用克林霉素磷酸酯。常見聯(lián)合用藥情況主要有：兩聯(lián)抗菌藥物最常見為克林霉素+口服頭孢類抗菌藥物，其次為克林霉素+奧硝唑/左氧氟沙星靜滴；三聯(lián)抗菌藥物最常見為克林霉素+奧硝唑+一種口服的抗菌藥物；用于治療細(xì)菌病毒混合感染的方案常為克林霉素/左氧氟沙星+喜炎平+地塞米松+利巴韋林的四聯(lián)靜脈用藥；靜脈用藥中最多見的情況為喜炎平+克林霉素+地塞米松三聯(lián)靜脈用藥，有438 例次。詳見表2、3。

表2 急性上呼吸道感染使用頻率前10 位的抗菌藥物

表3 急性上呼吸道感染治療聯(lián)合用藥情況

2.3 實(shí)驗(yàn)室全血細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查情況

在1375 例急性上呼吸道感染患者中，有212 例患者進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)室全血細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查，其中接受抗菌藥物治療的患者193 例，占比91.04%。詳見表4。

表4 急性上呼吸道感染患者實(shí)驗(yàn)室全血細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查情況

2.4 處方不合理給藥頻次情況

從表格可以看出，注射用克林霉素磷酸酯、利巴韋林注射液均為每天一次靜脈給藥；乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液每天兩次給藥情況較多，占比66.67%。詳見表5。

表5 處方不合理給藥頻次情況

3 討論

3.1 抗菌藥物臨床使用分析依據(jù)《急性上呼吸道感染基層診療指南》（實(shí)踐版·2018）[2]及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》急性上呼吸道感染70%～80%由病毒所致，只有20%～30%為細(xì)菌感染或繼發(fā)細(xì)菌感染引起，病程多為自限性，一般不需要使用抗菌藥物，也不需要積極的采用抗病毒治療，以對癥處理、多休息、多飲水、保持室內(nèi)空氣流暢即可。在存在細(xì)菌感染證據(jù)（外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、咽部膿苔、咳黃痰等）時，可酌情使用青霉素，一、二代頭孢菌素或喹諾酮類。該次研究的1375 例患者中，采用抗菌藥物治療919 例次，抗菌藥物治療率為66.84%，抗細(xì)菌治療的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了30%；其中有212例患者進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)室全血細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高比例為56.60%，在有實(shí)驗(yàn)室全血細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查輔助診斷的情況下仍然有193 例（91.04%）患者采用了抗菌藥物治療。研究結(jié)果與夏海建等[1]進(jìn)行的基層醫(yī)院抗菌藥物使用分析的不合理現(xiàn)象較為相符。在具體抗菌藥物應(yīng)用上，注射用克林霉素磷酸酯使用頻率最高，為（662/919≈72.03%）；這與董林[3]進(jìn)行的同類研究中使用的抗菌藥物種類大為不同。雖然克林霉素具有無須皮試、分布廣泛等優(yōu)點(diǎn)，但在急性上呼吸道感染的治療中并無優(yōu)勢；從病原學(xué)角度分析，細(xì)菌性急性上呼吸道感染常見病原菌為A 組溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等；克林霉素對流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌無抗菌活性[4]；CHINET 中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)（CHINET 2021）數(shù)據(jù)顯示，在A、B、C、F、G 群鏈球菌及草綠色溶血鏈球菌中，對克林霉素耐藥率最低的草綠色溶血鏈球菌都已達(dá)到52.3%。因此經(jīng)驗(yàn)性選用克林霉素不適宜。另外，在接受抗菌藥物治療的919 例患者中，抗菌藥物聯(lián)用有123 例；而根據(jù)指導(dǎo)原則，只有單一抗菌藥物不能控制或病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染及需要長療程用藥容易產(chǎn)生耐藥等情況下聯(lián)合用藥。無指征的聯(lián)合用藥不僅浪費(fèi)國家的醫(yī)療資源，還可能會增加藥物不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 糖皮質(zhì)激素的使用情況糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗過敏、抗休克、抗毒素、免疫抑制作用，如果使用得當(dāng)，很多疾病都能得到很好的治療效果。但就目前研究數(shù)據(jù)顯示，有618 例使用了地塞米松磷酸鈉注射液；這意味著在靜脈輸液治療的827例患者中有74.73%的患者使用了糖皮質(zhì)激素。似乎在某種程度上與民眾潛意識的“打針好得快”不謀而合。當(dāng)然，這也是不合理的。同時也應(yīng)該正確引導(dǎo)患者，輕癥采用口服藥物治療即可，“無需打針”。

3.3 抗病毒藥物使用情況本次研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示“喜炎平+克林霉素/左氧+地塞米松+利巴韋林”聯(lián)合使用情況較多，早在2006 年國家藥品監(jiān)督管理局藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)（第11 期）已經(jīng)報(bào)道了利巴韋林的生殖毒性、溶血性貧血等安全性問題；同時指南也指出急性上呼吸道感染無需積極抗病毒治療。另外，由于門急診患者治療的依從性，利巴韋林常規(guī)用量每次500mg要配置成1mg/ml 的溶液會極大的增加患者輸液時間，為此，就出現(xiàn)了大量的超說明書規(guī)定配置濃度的情況；同時也增加了不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。任曉琳等[5]和連寶濤等[6]進(jìn)行了喜炎平對比利巴韋林治療急性上呼吸道感染療效的研究，結(jié)果顯示喜炎平的治療療效優(yōu)于利巴韋林。因此，在急性上呼吸道感染疾病的治療中聯(lián)合利巴韋林是否能獲益，還需要進(jìn)行更深入的研究探討。個人比較推崇指南意見，無需積極抗病毒治療。

3.4 用藥頻次不適宜情況依據(jù)藥品說明書及《抗菌藥物藥代動力學(xué)/藥效學(xué)理論臨床應(yīng)用專家共識》[7]林可霉素類及β內(nèi)酰胺類半衰期較短、抗菌后效應(yīng)較差的時間依賴性抗菌藥物，殺滅細(xì)菌的能力與血藥濃度高于MIC 的時間相關(guān)，推薦每天多次給藥；乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液為濃度依賴性抗菌藥物，藥物半衰期相對較長、并且具有良好的抗菌后效應(yīng)，殺滅細(xì)菌的能力依賴于藥物的濃度而不是給藥的次數(shù)。從表5 可以看出，給藥頻次不合理的情況較為嚴(yán)重。

綜上，本次調(diào)查研究顯示，該院門急診急性上呼吸道感染疾病的治療用藥存在較多的不合理情況。分析原因主要有以下幾個方面：1）作為合理用藥主體的醫(yī)師對抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及相關(guān)疾病診療指南缺乏學(xué)習(xí)；2）醫(yī)院管理部門監(jiān)管不到位、獎懲不嚴(yán)；3）作為處方審核的藥師，自身專業(yè)素養(yǎng)不過硬，未能較好的履行審核、把關(guān)的職責(zé)。故建議加強(qiáng)全員合理用藥知識培訓(xùn)，加強(qiáng)臨床合理用藥監(jiān)管力度，必要時提高獎懲力度。開展常態(tài)化處方點(diǎn)評，提高合理用藥水平，保障患者用藥安全。